ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TROMBOFLEBITIS & tromboemboli PASCAPARTUM

A. Pengertian
Istilah penyakit tromboemboli mencerminkan hubungan antara thrombosis, yaitu proses pembentukan bekuan darah, dan resiko emboli yang selalu ada. Seringkali tanda pertama thrombosis vena adalah emboli paru. Angka mortalitas dan morbiditas akibat emboli paru menyebabkan pengobatan thrombosis vena profunda ditekankan pada pencegahan emboli. Sebagai akibatnya, kedua proses tersebut saling berkaitan. (Sylvia, 2006)
Harus ditarik garis perbedaan yang jelas antara tromboflebitis dan flebotrombosis berdasarkan pada derajat peradangan yang menyertai proses trombotik. Tromboflebitis ditandai dengan tanda-tanda peradangan akut. Flebotrombosis menunjukkan adanya thrombosis vena tanpa tanda dan gejala peradangan yang jelas. Flebothrombosis adalah istilah yang diterapkan ketika trombosis terjadi di pembuluh darah jauh di dalam tidak adanya reaksi inflamasi dalam pembuluh darah. Hal ini umumnya disebut sebagai deep venous thrombosis (thrombosis vena profunda).
Perbedaan ini dianggap penting dalam menentukan resiko emboli paru karena peradangan dipercaya meningkatkan daya lekat bekuan darah pada dinding pembuluh darah, sehingga mengurangi resiko emboli paru. Kini disadari bahwa tidak dapat membedakan kedua istilah ini dengan jelas ; peradangan biasanya timbul bersama dengan thrombosis. Karena itu, keadaan ini hanya menunjukkan derajat proses yang sudah lebih dahulu terjadi.
Istilah tromboflebitis superficial adalah istilah yang lebih disukai untuk menunjukkan peradangan vena-vena superficial. Istilah thrombosis vena profunda lebih disukai untuk penyakit tromboembolik pada vena-vena profunda ekstrimitas bawah. Proses tromboembolik pada vena-vena superficial memiliki manifestasi klinis dan cirri peradangan yang lebih berat dibandingkan dengan proses tromboembolik pada system vena profunda. (Sylvia, 2006 )


B. Patofisiologi
Mekanisme pasti mengenai keadaan yang mengawali terjadinya masih belum dipahami. Tiga kelompok factor pendukung yang dikenal sebgai Trias Virchow, lazim dijumpai :
1. Statis aliran darah
Statis atau lambatnya aliran darah merupakan predisposisi untuk terjadinya thrombosis dan tampaknya menjadi factor pendukung pada keadaan immobilisasi atau saat anggota gerak tidak dapat dipakai untuk jangka waktu lama. Immobilisasi (seperti yang timbul selama masa perioperasi atau pada paralisis). Menghilangkan pengaruh pompa vena perifer, meningkatkan stagnasi dan pengumpulan darah diekstrimitas bawah. Diusulkan bahwa stasis darah dibelakang katup vena dapat menyebabkan penumpukan trombosit dan fibrin, yang mencetuskan perkembangan thrombosis vena.
2. Cedera endotel
Walaupun cedera endotel diketahui dapat mengawali pembentukan thrombus, lesi yang nyata tidak selalu dapat ditunjukkan. Tetapi, perubahan endotel yang tidak jelas, yang disebabkan oleh perubahan kimiawi, iskemia atau anoksia, atau peradangan dapat terjadi. Penyebab kerusakan endotel yang jelas adalah trauma langsung pada pembuluh darah (seperti fraktur dan cidera jaringan lunak) dan infuse intravena atau zat-zat yang mengiritasi (seperti kalium klorida, kemoterapi, atau antibiotic dosis tinggi)
3. Hiperkoalabilitas darah
Hiperkoalabilitas darah bergantung pada interkasi kompleks pada berbagai macam variabel, termasuk endotel pembuluh darah, factor-faktor pembekuan dan trombosit, komposisi, dan sifat-sifat aliran darah. Selain system pembekuan melalui lisis dan disolusi bekuan melalui lisis dan disolusi bekuan untuk mempertahan kan patensi bekuan. Keadaan hiperkoabulasi timbul akibat perubahan salah satu variabel ini. Kelainan hematologis, trauma, terapi esterogen, atau pembedahan dapat menyebabkan kelainan koagulasi.
Thrombosis akan semakin terorganisir dan melekat pada dinding pembuluh darah apabila thrombus makin matang. Sebagai akibatnya resiko embolisasi menjadi lebih besar pada fase-fase awal thrombosis, namun demikian ujung bekuan tetap dapat terlepas dan menjadi emboli pada sewaktu fase organisasi. Selain itu perluasan thrombus dapat membentuk ujung yang panjang dan bebas, dan dapat lepas menjadi emboli yang menuju sirkulasi paru. Perluasan progresif juga meningkatkan derajat obstruksi vena dan melibatkan daerah-daerah tambahan dari system vena. Pada akhirnya, patensi lumen mungkin dapat distabilkan dalam derajat tertentu (atau direkanalisasi) dengan retraksi bekuan dan lisis melalui system fibrinolitik endogen. (Sylvia, 2006 ).


C. Jenis-Jenis Tromboemboli
1. Tromboflebitis
a. Pengertian
Tromboflebitis adalah invasi atau perluasan mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah disepanjang vena dan cabang-cabangnya. Tromboflebitis didahului dengan trombosis, dapat terjadi pada kehamilan tetapi lebih sering ditemukan pada masa nifas. Tomboflebitis merupakan inflamasi permukaan pembuluh darah disertai pembentukan pembekuan darah. Tomboflebitis cenderung terjadi pada periode pasca partum pada saat kemampuan penggumpalan darah meningkat akibat peningkatan fibrinogen; dilatasi vena ekstremitas bagian bawah disebabkan oleh tekanan kepala janin gelana kehamilan dan persalinan; dan aktifitas pada periode tersebut yang menyebabkan penimbunan, statis dan membekukan darah pada ekstremitas bagian bawah (Adele Pillitteri, 2007).

b. Etiologi
Pada masa hamil dan khususnya persalinan saat terlepasnya plasenta kadar fibrinogen yang memegang peranan penting dalam pembekuan darah meningkat sehingga memudahkan timbulnya pembekuan. Berikut adalah penyebab dari tromboflebitis :
1) Perubahan susunan darah
2) Perubahan laju peredaran darah
3) Perlukaan lapisan intema pembuluh darah
4) Perluasan infeksi endometrium
5) Mempunyai varises pada vena
6) Obesitas
7) Pernah mengalami tramboflebitis
8) Berusia 30 tahun lebih dan pada saat persalinan berada pada posisi stir up untuk waktu yang lama
9) Memiliki insidens tinggi untuk mengalami tromboflebitis dalam keluarga (Adele Pillitteri, 2007).

c. Faktor predisposisi
1) Riwayat bedah kebidanan
2) Usia lanjut
3) Multi paritas
4) Varices
5) Infeksi nifas
Trombosis bisa terdapat pada vena-vena kaki juga pada vena-vena panggul. Trombosis pada vena-vena yang dekat pada permukaan biasanya disertai peradangan, sehingga merupakan tromboflebitis. Adanya septikhema, dapat dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman-kuman dari darah.

d. Klasifikasi dan Manifestasi klinis
Tromboflebitis dibagi atas 2 jenis berdasarkan tempat, tanda dan gejala :
1) Pelvio tromboflebitis.
Pelvio tromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastika. Vena yang paling sering terkena adalah vena ovarika dextra perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ke vena renalis, sedangkan perluasan infeksi dari vena ovarika dextra adalah ke vena cava inferior. Tanda dan gejalanya adalah sebagai berikut :
a) Nyeri terdapat pada perut bagian bawah atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2-3 masa nifas dengan atau tanpa panas
b) Menggigil berulang kali, menggigil terjadi sangat berat (30-40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.
c) Suhu badan naik turun secara tajam (360C-400C)
d) Penyakit dapat berlangsung selama 1-3 bulan
e) Cenderung terbentuk pus yang menjalar kemana-mana terutama ke paru-paru
f) Gambaran darah ; Terdapat leukositosis.

2) Tromboflebitis femoralis (Flegmasia alba dolens)
Tromboflebitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai misalnya pada vena femoralis, vena poplitea dan vena safena. Edema pada salah satu tungkai kebanyakan disebabkan oleh suatu trombosis yaitu suatu pembekuan darah balik dengan kemungkinan timbulnya komplikasi emboli paru-paru yang biasanya mengakibatkan kematian.
Penilaian klinik pada trombo flebitis femoralis :
a) Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris 7-10 hari kemudian suhu mendadak baik kira-kira pada hari ke 10-20 yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali.
b) Pada salah satu kaki yang terkena, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
i. Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi keluar serta sukar bergerak, lebih panas dibandingkan dengan kaki yang lain
ii. Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas
iii. Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha
iv. Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, dan nyeri
v. Edema kadang-kadang terjadi selalu atau setelah nyeri, pada umumnya terdapat pada paha bagian atas tetapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki kemudian meluas dari bawah keatas
vi. Nyeri pada betis.
vii. Pada trombosis vena femoralis, vena dapat teraba didaerah lipat paha
viii. Oedema pada tungkai dapat dibuktikan dengan mengukur lingkaran dari betis dan dibandingkan dengan tungkai sebelah lain yang normal.

2. Thrombosis vena profunda
Thrombosis vena profunda (DvT) mengenai pembuluh-pembuluh darah system vena profunda yang menyerang hampir 2 juta orang amerika serikat setiap tahunnya. Serangan awalnya disebut DVT akut. Episode DVT dapat menimbulkan kecacatan untuk waktu yang lama karena kerusakan katup-katup vena profunda. Kebanyakan thrombus vena profunda berasal dari ekstrimitas bawah; banyak yang sembuh spontan lainnya menjadi lebih luas atau emboli. Penyakit ini dapat menyerang satu vena atau lebih; vena-vena di betis adalah vena-vena yang paling sering terserang.
Factor resiko utama adalah ; immobilisasi nyata, dehidrasi, keganasan lanjut, diskrasia darah, trauma pada anggota gerak bawah atau pelvis. Factor predisposisi lain adalah pemakaian obat kontrasepsi yang mengandung esterogen, kehamilan, gagal jantung, dan obesitas.

D. Pemeriksaan diagnostic
Pemilihan pemeriksaan penunjang untuk tromboemboli tergantung dari tanda, gejala, faktor risiko, ketersediaan alat, dan tenaga ahli yang ada untuk melakukan dan menginterpretasikan pemeriksaan.
1. Ultrasonografi dopler : menunjukkan adanya peningkatan lingkar ekstrimitas yang dipengaruhi
2. Impedans pletisnografi : mendeteksi obstruksi vena
3. Venografi kontras : memastikan kontrkasi TVD
4. Hemoglobin / Hematokrit (Hb / Ht) : mengidentifikasi hemokonsentrasi
5. Pemeriksaan koagulasi : menunjukkan hiperkoagulasi.
6. Venogram adalah pameriksaan yang paling membantu untuk melokalisir tempat trombosis.

E. Penatalaksanaan
Pada umumnya penatalaksanaan yang diberikan pada pasien dengan tromboemboli hampir sama perbedaannya dapat dilihat dari pengobatan medis yang diberikan. Pada pasien yang mengalami flebotrombosis atau thrombosis vena profunda diberikan obat antikoagulan dan pada tromboflebitis diberikan obat antikoagulan, juga diberikan obat antiinflamasi atau antibiotic.
Penatalaksanaan keperawatan mandiri dapat dilakukan dengan :
1. Kompres hangat dapat mengurangi peradangan dan meningkatkan sirkulasi
2. Stoking atau perban elastis mungkin dianjurkan untuk mengurangi bengkak.
3. Bedrest dengan kaki ditinggikan diatas posisi jantung mungkin diperlukan untuk meningkatkan sirkulasi aliran balik vena.
4. Pasien diinstruksikan untuk melakukan alternatif dengan bedrest, tidak pernah menggantung kaki, berjalan setiap jam 10 menit, hindari berdiri lama, menghindari menjadi kelebihan berat badan, dan menghindari saat duduk dengan menyilangkan kakinya dan menghindari konstriksi sirkulasi di selangkangan atau menyilangkan kaki di lutut. (www.e-medicinehealth.com)

Penatalaksanaan keperawatan kolaborasi (medis, farmakoterapi, laboratorium) :
1. Thrombophlebitis umumnya diperlakukan dengan waktu istirahat dengan kaki ditinggikan, obat anti-flammatory non-steroid dan jika diperlukan, antibiotic.
2. Thrombosis vena profunda biasanya diobati dengan obat antikoagulan untuk mengurangi pembentukan gumpalan dan untuk memungkinkan gumpalan yang telah terbentuk untuk membubarkan.
3. Pasien seharusnya antikoagulan tes darah secara berkala dan juga harus waspada untuk tanda-tanda perdarahan yang tidak biasa, seperti tinja berdarah atau tinggal, darah dalam urin, atau perdarahan yang berlebihan pada gusi atau luka kecil.
4. Pembedahan mungkin diperlukan ketika flebitis mempengaruhi sirkulasi dan mengganggu kegiatan sehari-hari. Ini juga mungkin diperlukan untuk mencegah kondisi yang lebih parah dari thrombosis vena profunda menjadi emboli paru. Bedah pemotongan atau pembuangan vena jarang dibutuhkan tetapi bisa direkomendasikan dalam beberapa situasi untuk mengobati trombosis vena profunda atau thromboflebitis. Beberapa teknik bedah termasuk menghapus vena saphenousa, atau menutup vena dengan kateter khusus yang berlaku, dengan menggunakan terapi frekuensi radio, laser atau energi panas. Dalam beberapa kasus, pembuluh darah dapat dilakukan pemotongan selama prosedur pembedahan invasif minimal yang disebut pemotongan vena endoskopik. (www.claveland.com)


ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TROMBOFLEBITIS PASCAPARTUM

Pada penjelasan BAB II terdapat dua jenis tromboemboli, setelah dilakukan diskusi, maka kelompok berinisiatif mengambil kasus tromboflebitis.
A. Pengkajian
1. Aktivitas / Istirahat
a. Riwayat duduk lama, baik karena berhubungan dengan pekerjaan atau akibat dari pembatasan aktivitas.
b. Immobilisasi berkenaan dengan tirah baring dan anastesia.
2. Sirkulasi
a. Varises vena.
b. Sedikit peningkatan frekuensi nadi (superfisial)
c. Riwayat thrombosis vena sebelumnya, masalah jantung,hemoragi, hpertensi karena kehamilan, hiperkoagulabilitas pada puerperium dini.
d. Nadi perifer berkeurang, tanda Homan” positif mungkin atau mungkin tidak terlihat (indicator TVD).
e. Ekstrimitas bawah (betis / paha) mungkin hangat dan warna merah-kemerahanmudaan, atau tungkai yang sakit dingin, pucat, dan edema.
3. Makanan / cairan
a. Penambahan berat badan berlebihan / kegemukan
b. Suplai ASI kadang-kadang berkurang pada klien menyusui
4. Nyeri / ketidaknyamanan
a. Nyeri tekan dan nyeri pada area yang sakit (missal, betis atau paha).
b. Thrombosis dapat teraba, menonjol / berliuk.
5. Keamanan
a. Adanya endometritis pasca partum atau selulitis pelvis.
b. Suhu mungkin agak tinggi, kemajuan pada peninggian yang dapat dilihat dan menggigil.
6. Seksualitas
a. Multipara
b. Persalinan lama berkenaan dengan tekanan kepala janin pada vena-vena pelvis, penggunaan penjejak kaki atau posisi yang salah dari ekstrimitas selama fase intrapartum, atau kelahiran melalui operasi, termasuk kelahiran sesaria.
7. Penyuluhan / pembelajaran
a. Penggunaan kontrasepsi.
Penggunaan obat kontrasepsi yang mengandung hormone progesterone, dapat menormalkan pembekuan dalam darah.
b. Penggunaan estrogen untuk supresi laktasi.
Penggunaan obat yang mengandung esterogen dapat meningkatkan stasis darah dan koagulasi darah.

B. Diagnose keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi aliran vena
2. Nyeri berhubungan dengan adanya proses inflamasi, spasme vaskuler
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan tindakan, dan prognosis berhubungan dengan kurang pemjanan atau mengingat, kesalahan interpretasi.
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan

C. Prioritas Keperawatan
1. Memudahkan resolusi thrombus
2. Meningkatkan kenyamanan optimal
3. Mencegah komplikasi
4. Memberikan dukungan emosi dan informasi

Tweet