Sistem sirkulasi adalah sistem pengangkut yang menyalurkan O2 dan berbagai zat yang diabsorbsi dari saluran cerna ke jaringan serta membawa kembali CO2 ke paru dan hasil metabolisme lainnya ke ginjal. Sistem sirkulasi juga berperan pada pengaturan suhu tubuh dan mendistribusi hormon serta berbagai zat lain yang mengatur fungsi sel. Darah yang merupakan pembawa berbagai zat tersebut, dipompa oleh jantung melalui suatu sistem pembuluh darah yang tertutup.
Unsur sel darah terdiri dari sel darah putih, sel darah merah, dan trombosit yang tersuspensi didalam plasma. Volume darah total yang beredar pada keadaan normal adalah sekitar 8 % dari berat badan (5600 ml pada pria seberat 70 kg). Sekitar 55 % dari volume tersebut berupa plasma (Ganong, 2005).
1. Sel Darah Putih
Sel darah putih juga dikenal dengan nama leukosit. Ada 5 macam sel darah putih dan semuanya memiliki ukuran yang lebih besar dari pada sel darah merah dan memiliki nukleus ketika matang. Nukleus dapat berupa suatu bentuk tunggal ataupun muncul dalam beberapa lobus. Dengan pewarnaan khusus untuk pemeriksaan mikroskopik, akan muncul gambaran khusus untuk setiap sel darah putih (Scanlon, 2006).
Pada keadaan normal, darah manusia mengandung 4.000-11.000 sel darah putih per mikroliter. Dari jumlah tersebut, jenis sel terbanyak adalah granulosit (leukosit polimorfonukleus). Sel granulosit muda memiliki inti berbentuk sepatu kuda, yang akan berubah menjadi multilobular dengan bertambahnya umur sel.
Seperti sel darah merah, sel darah putih juga mempunyai nukleus dan organel lain, dan sel ini tidak mempunyai hemoglobin. Sel darah putih atau leukosit membantu pertahanan tubuh dari serangan kuman patogen, infeksi virus, bakteri, parasit serta sel yang abnormal (Martini, 2001).
1. Trombosit
Nama yang umum untuk platelet adalah trombosit, yang bukan merupakan sel lengkap, melainkan pragmen atau pecahan sel (Scanlon, 2006).
Trombosit adalah benda kecil bergranula yang membentuk agregat di tempat cedera pembuluh darah. Sel ini tidak memiliki nukleus dan berdiameter 2-4 μm darah. Jumlahnya sekitar 300.000 / μl darah dan pada keadaan normal mempunyai waktu paruh sekitar 4 hari. Megakariosit, adalah sel raksasa di sumsum tulang, membentuk trombosit dengan cara mengeluarkan sitoplasma kedalam sirkulasi. Antara 60 % dan 75 % trombosit yang telah dilepas dari sumsum tulang berada didalam peredaran darah, sedangkan sisanya sebagian besar terdapat didalam limpa. Pengangkatan limpa (splenektomi) menyebabkan peningkatan hitung trombosit (trombositosis) (Ganong, 2005).
Trombosit mempunyai suatu cincin mikrotubulus di sekeliling tepinya dan invaginasi (lekukan) membran yang luas dengan sistem saluran kompleks yang berhubungan dengan cairan ekstrasel, membran selnya mengandung reseptor untuk kolagen. Bila hitung trombosit rendah, retraksi bekuan tak akan memadai dan konstriksi pembuluh yang cedera tidak adekuat. Sindrom klinik yang ditimbulkannya (purpura trombositopenik) ditandai dengan memar yang mudah timbul dan perdarahan subkutis multipel. Trombosit berfungsi sebagai pemelihara hemostasis, yang berarti mencegah kehilangan darah.
2. Sel Darah Merah
Sel darah merah (eritrosit) membawa hemoglobin dalam sirkulasi. Sel ini berbentuk lempeng bikonkaf dan dibentuk di sumsum tulang. Pada manusia, sel ini berada dalam sirkulasi selama kurang lebih 120 hari. Hitung rata-rata normal sel darah merah adalah 5,4 juta /μ pada pria dan 4,8 juta /μ pada wanita. Setiap sel darah merah manusia memiliki diameter sekitar 7,5 μm dan tebal 2 μm dan setiap sel mengandung sekitar 29 pigmen hemoglobin. Dengan demikian, terdapat sekitar 3 x 1013 sel darah merah dan sekitar 900 hemoglobin didalam peredaran darah seorang pria dewasa.
2. Hemoglobin
Pigmen merah pembawa oksigen dalam sel darah merah adalah suatu protein yang disebut hemoglobin. Hemoglobin adalah molekul yang berbentuk bulat dan terdiri atas empat sub unit. Tiap-tiap sub unit mengandung satu gugus heme yang terkonjugasi oleh suatu polipeptida.
Heme adalah suatu derivat porfirin yang mengandung besi. Polipeptida-polipeptida itu secara kolektif disebut sebagai bagian globin dari molekul hemoglobin (Ganong, 2005).
3. Plasma
Bagian cairan dalam darah yaitu plasma, merupakan suatu larutan luar biasa yang mengandung banyak sekali ion, molekul anorganik dan molekul organik yang diangkut ke berbagai bagian tubuh atau membantu pengangkutan zat lain. Volume plasma normal adalah sekitar 5 % dari berat badan atau secara kasar 3500 ml pada seorang pria berbobot 70 kg. Plasma menggumpal bila didiamkan, dan tetap bersifat cair jika ditambahkan antikoagulan. Bila darah lengkap dibiarkan menggumpal dan gumpalannya diambil, sisa cairannya disebut serum. Serum pada dasarnya mempunyai komposisi yang sama seperti plasma. Serum memiliki kandungan serotonin yang lebih tinggi akibat perombakan trombosit yang terjadi selama penggumpalan.
4. Hemostasis
Hemostasis adalah proses pembentukan bekuan di dinding pembuluh darah yang rusak dan pencegahan pengeluaran darah sambil mempertahankan darah dalam keadaan cair didalam sistem vaskular. Sekumpulan mekanisme sistemik kompleks yang saling terkait bekerja untuk mempertahankan keseimbangan antara koagulasi dan antikoagulasi (Ganong, 2005).
B. Konsep Dasar Demam Berdarah Dengue (DBD)
Untuk memperkaya pemahaman akan konsep demam berdarah dengue, berikut ini akan dibahas tentang pengertian, etiologi, patofisiologi, klasifikasi, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan demam berdarah dengue.
1. Pengertian
Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik. Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan atau syok (Sudoyo, 2006).
Demam berdarah dengue adalah penyakit yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi yang biasa memburuk setelah dua hari pertama (Mansjoer, 1999).
DHF adalah suatu infeksi arbovirus akut yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk spesies aides. Penyakit ini sering menyerang anak, remaja dan dewasa yang ditandai dengan demam, nyeri otot dan sendi. (http://www.indonesianursing.com diakses tanggal 27 Juni 2009).
Penyakit demam berdarah adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus (Maharani, 2008).
Dari beberapa penjelasan diatas penulis menarik kesimpulan bahwa demam berdarah dengue adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegypti dengan gejala seperti; demam 2-7 hari, nyeri otot dan sendi dan terjadi peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah sehingga menyebabkan adanya pendarahan dibawah kulit serta pendarahan di hidung, mulut dan saluran cerna.
2. Etiologi
Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Family Flaviviridae, dengan genusnya adalah Flavivirus. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4 x 106 dan virus mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda tergantung dari serotipe virus dengue (http://www.cetrione.blogspot.com diakses tanggal 27 Juni 2009).
3. Patofisiologi
Kurane dan Ennis pada tahun (1994), merangkum pendapat Halstead dan peneliti lain (dikutip oleh : Sudoyo, 2006), menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang mefagositosis kompleks virus antibody non netralisasi sehingga virus bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T helper dan T sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator inflamasi seperti TNF- , IL-I, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.
Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor Xla namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein CI-inhibitor complex). Perjalanan klinis pada penyakit demam berdarah dengue dapat dilihat pada skema 2.1. berikut ini :
4. Klasifikasi
WHO (1986), mengklasifikasikan DBD menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan antara lain derajat I, derajat II, derajat III dan derajat IV.
5. Manifestasi klinis
Gambaran klinis sangat bervariasi dari yang ringan, sedang seperti demam dengue, sampai ke DBD dengan manifestasi demam akut, perdarahan, serta kecendrungan terjadi renjatan yang dapat berakibat fatal. Masa inkubasi virus dengue antara 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Pada demam dengue terdapat peningkatan suhu secara tiba-tiba, disertai sakit kepala, nyeri yang hebat pada otot dan tulang, mual, kadang muntah dan batuk ringan.
Sakit kepala dapat menyeluruh atau berpusat pada supraorbital dan retroorbital. Nyeri di bagian otot terutama dirasakan bila tendon dan otot perut ditekan. Pada mata dapat di temukan pembengkakan, lakrimasi dan fotopobia. Otot-otot sekitar mata terasa pegal. Eksantem dapat muncul pada awal demam yang terlihat jelas dimuka dan dada, berlangsung beberapa jam lalu akan kembali pada hari ketiga sampai enam berupa bercak petekie di lengan dan kaki lalu keseluruh tubuh. Pada saat suhu turun ke normal, ruam berkurang dan cepat menghilang, bekas-bekasnya kadang terasa gatal. Pada sebagian pasien dapat ditemukan kurva suhu yang berfasik. Dalam pemeriksaan fisik pasien demam dengue hampir tidak titemukan kelainan. Nadi pasien mula-mula cepat kemudian menjadi normal atau lebih lambat pada hari ke-4 dan ke-5. Bradikardi dapat menetap beberapa hari dalam masa penyembuhan. Dapat ditemukan lidah kotor dan kesulitan buang air besar.
Pada pasien DBD dapat terjadi gejala pendarahan pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petekie, purpura, ekimosis, hematemesis, melena dan epitaksis. Hati umumnya membesar dan terdapat nyeri tekan yang tidak sesuai dengan beratnya penyakit. Pada pasien DSS, gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab dan dingin, sianosis perifer yang terutama tampak pada ujung hidung, jari-jari tangan dan kaki serta di jumpai penurunan tekanan darah. Renjatan biasanya terjadi pada waktu demam atau saat demam turun antara hari ke-3 dan hari ke-7 penyakit (Mansjoer, 1999).
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien yang menderita DBD yaitu dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis.
a. Laboratorium
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (Sudoyo, 2006).
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RTPCR (Reserve Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM maupun IgG.
b. Pemeriksaan radiologis.
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan). Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG).
7. Penatalaksanaan Medis
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna (Sudoyo, 2006).
C. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Demam Berdarah Dengue
Asuhan keperawatan yang akan diuraikan berikut ini dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi atau perencanaan, implementasi dan evaluasi (Nursalam, 2005).
1. Pengkajian
a. Identitas
Nama, umur (pada DHF paling sering menyerang anak-anak dengan usia kurang dari 15 tahun), jenis kelamin, alamat, pendidikan, nama orang tua, pendidikan orang tua dan pekerjaan orang tua.
b. Keluhan Utama
Alasan atau keluhan yang menonjol pada pasien DHF untuk datang ke Rumah Sakit adalah panas tinggi dan pasien dalam kondisi lemah.
c. Riwayat penyakit sekarang
Didapatkan adanya keluhan panas mendadak yang disertai menggigil dan saat demam kesadaran kompos mentis. Turunnya panas terjadi antara hari ke-3 dan ke-7 dan pasien semakin lemah. Kadang-kadang disertai dengan keluhan batuk pilek, nyeri pada saat menelan, mual, muntah anoreksia, diare atau konstipasi, sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati dan pergerakan bola mata terasa pegal serta adanya manifestasi perdarahan pada kulit (grade III, IV), melena atau hematemesis.
d. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit apa saja yang pernah diderita. Pada DHF, pasien bisa mengalami serangan ulangan DHF dengan tipe virus yang lain.
e. Riwayat gizi
Status gizi pasien yang menderita DHF dapat bervariasi. Semua pasien dengan status gizi baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat faktor predisposisinya. Pasien yang menderita DHF sering mengalami keluhan mual, muntah dan nafsu makan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka pasien dapat mengalami penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.
f. Kondisi lingkungan
Sering terjadi didaerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang kurang bersih (seperti air yang menggenang dan gantungan baju di kamar).
g. Pola kebiasaan
1) Nutrisi dan metabolisme frekuensi, jenis, pantangan, nafsu makan berkurang dan nafsu makan menurun.
2) Eliminasi alvi (buang air besar) : kadang-kadang pasien mengalami diare atau konstipasi, sementara DHF pada grade III-IV bisa terjadi melena.
3) Eliminasi urine (buang air kecil) perlu dikaji apakah sering kencing, sedikit atau banyak, sakit atau tidak dan pada DHF grade IV sering terjadi hematuria.
4) Tidur dan istirahat; pasien sering mengalami kurang tidur karena mengalami sakit atau nyeri otot dan persendian sehingga kuantitas dan kualitas tidur maupun istirahatnya kurang.
5) Kebersihan; upaya keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan cenderung kurang terutama untuk membersihkan tempat sarang nyamuk aedes aegypti.
6) Perilaku dan tanggapan bila ada keluarga yang sakit serta upaya untuk menjaga kesehatan.
h. Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi dari ujung rambut sampai ujung kaki. Berdasarkan tingkatan (grade) DHF, keadaan fisik pasien adalah sebagai berikut :
1) Grade I : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, tanda-tanda vital dan nadi lemah.
2) Grade II : kesadaran kompos mentis, keadaan umum lemah, ada perdarahan spontan petekie, perdarahan gusi dan telinga, serta nadi lemah, kecil dan tidak teratur.
3) Grade III : kesadaran apatis atau somnolen, keadaan umum lemah, nadi lemah atau kecil dan tidak teratur, serta tensi menurun.
4) Grade IV : kesadaran koma, tanda-tanda vital; nadi tidak teraba, tensi tidak terukur, pernapasan tidak teratur, ekstremitas dingin, berkeringat, dan kulit tampak biru atau sianosis.
i. Sistem integumen :
1) Adanya petekie pada kulit, turgor kulit menurun dan muncul keringat dingin dan lembab.
2) Kuku sianosis atau tidak.
3) Kepala dan leher.
Kepala terasa nyeri, muka tampak kemerahan karena demam (flusy), mata anemis, hidung kadang mengalami perdarahan (epistaksis) pada grade II, III, IV. Pada mulut didapatkan mukosa mulut kering, terjadi perdarahan gusi dan nyeri telan. Sementara tenggorokan mengalami hyperemia pharing dan terjadi perdarahan telinga (pada grade II, III, IV).
4) Dada
Bentuk simetris dan kadang-kadang terasa sesak. Pada otot thorax terdapat adanya cairan yang tertimbun pada paru sebelah kanan (efusi pleura). Rales (+), ronchi (+) yang biasanya terdapat pada grade III dan IV.
5) Abdomen mengalami nyeri, pembesaran hati (hepatomegali) dan asites
6) Ekstremitas : akral dingin, serta terjadi nyeri otot, sendi serta tulang.
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut Nursalam (2005), diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada pasien DHF antara lain :
a. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat akibat mual, muntah serta nafsu makan menurun.
c. Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut sehubungan dengan trombositopenia.
d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan intoleransi aktvitas.
f. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet dan perawatan pasien DHF berhubungan dengan kurang informasi.
3. Rencana Asuhan Keperawatan.
Apabila terdapat tanda-tanda DHF, segera rujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan segera. Sementara untuk mengatasi permasalahannya, perencanaan yang diperlukan adalah :
a. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
1) Kajilah saat timbulnya demam.
2) Observasi tanda-tanda vital; suhu tubuh, nadi, tensi dan pernapasan setiap 3 jam atau lebih sering lagi.
3) Berikan penjelasan mengenai penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh.
4) Berikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam dan menganjurkan kepada pasien atau keluarga untuk bersikap kooperatif.
5) Jelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien dan akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan.
6) Anjurkan pasien untuk banyak minum, paling tidak + 2,5 liter tiap 24 jam dan jelaskan manfaatnya bagi pasien.
7) Berikan kompres dingin pada daerah axilla dan lipatan paha.
8) Anjurkan agar pasien tidak memakai selimut dari pakaian yang tebal.
9) Catat asupan dan keluaran cairan.
10) Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai dengan program dokter.
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat akibat mual, muntah serta nafsu makan menurun
1) Kajilah keluhan mual, sakit menelan dan muntah yang dialami oleh pasien.
2) Berikan makanan yang mudah ditelan, seperti bubur dan tim serta dihidangkan selagi masih hangat.
3) Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering.
4) Jelaskan manfaat makanan atau nutrisi bagi pasien terutama saat sakit.
5) Catatlah jumlah atau porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari.
c. Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut sehubungan dengan trombositopenia
1) Monitor tanda penurunan trombosit yang disertai dengan tanda klinis.
2) Monitor jumlah trombosit setiap hari.
3) Berikan penjelasan mengenai pengaruh trombositopenia pada pasien.
4) Anjurkan pasien untuk banyak istirahat.
d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
1) Monitor keadaan umum pasien.
2) Observasi tanda-tanda vital setiap 2-3 jam.
3) Perhatikan keluhan pasien, seperti mata berkunang-kunang, pusing, lemah, ekstremitas dingin dan sesak napas.
4) Apabila terjadi tanda-tanda syok hipovolemik, baringkan pasien terlentang tanpa bantal.
5) Pasang infus dan beri terapi cairan intravena jika terjadi perdarahan (kolaborasi dengan dokter).
e. Gangguan pemenuhan kebutuhan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan intoleransi aktvitas.
1) Bantulah pasien untuk memenuhi kebutuhan aktivitasnya sehari-hari seperti; mandi, makan dan eliminasi sesuai dengan tingkat keterbatasan pasien.
2) Berikan penjelasan mengenai hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik pasien.
3) Siapkan bel didekat pasien.
f. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet dan perawatan pasien DHF berhubungan dengan kurang informasi.
1) Berikan kesempatan pada pasien atau keluarga untuk menanyakan hal-hal yang ingin diketahui sehubungan dengan penyakitnya.
2) Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan dan manfaatnya bagi pasien dan keluarga.
3) Jelaskan proses penyakit, diet, perawatan dan obat-obatan pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
0 Response to "Asuhan Keperawatan Demam Berdarah Dengue (DBD) / dengue Hemorrhagic fever (DHF)"