A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
a. Luka adalah suatu keadaaan terputusnya hubungan (kontinuitas) jaringan tubuh sehingga fungsi terganggu (Smeltzer & Bare, 2001).
b. Vulnus laceratum adalah trauma jaringan dan mengakibatkan robekan pada tubuh (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).
c. Vulnus eskoriasi adalah luka lecet pada permukaan kulit akibat gesekan (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).
d. Kompartemen sindrom merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kebutuhan jaringan (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).
e. Skin graft adalah (pencangkokan kulit) yang merupakan tehnik untuk melepaskan potongan kulit dari suplai darahnya sendiri dan kemudian memindahkannya sebagai jaringan bebas ke lokasi yang jauh (resipien), (Smeltzer & Bare, 2001).
2. Anatomi Fisiologi
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdekat pada bagian luar menutupi dan melindungi permukaan tubuh , berhubungan dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga, lubang-lubang masuk. Pada permukaan kulit bermuara, kelenjar keringat dan kelenjar mukosa
a. Lapisan kulit
Lapisan kulit yang terdiri dari
1). Epidermis
Epidermis merupakan lapisan teratas kulit yang berasal dari ectoderm dan tidak memiliki pembuluh-pembuluh darah.
2). Dermis
Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit, batas dengan epidermis dilapisi oleh lapisan basalis dan sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tapi batas ini tidak jelas hanya kita ambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak.
3). Subkutan
Subkutan terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel kulit ini bentuknya bulat dengan inti terdesak kepembuluh darah dan syaraf pada kulit.
b. Pembuluh darah
Pembuluh darah terdiri dari 2 anyaman pembuluh darah nadi, yaitu :
1). Anyaman pembuluh darah nadi dan kulit atas atau luar
Anyaman ini terdapat antara stratum papilaris dan stratum retikularis, dari anyaman ini berjalan arteriola pada tiap-tiap papila pori.
2). Anyaman pembuluh darah nadi kulit bawah atau dalam
Anyaman ini terdapat antara korium dan subkutis, anyaman ini memberikan cabang-cabang pembuluh nadi kealat-alat tambahan yang terdapat dikorium
c. Susunan Syaraf kulit
Kulit juga seperti organ lain terdapat cabang-cabang syaraf spinal dan permukaan yang terdiri dari syaraf-syaraf motorik dan syaraf sensorik. Ujung saraf motorik berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar kulit.
Ujung-ujung syaraf yang bebasa untuk menerima rangsangan sakit atau nyeri banyak terdapat di epidermis, disini ujung-ujung syarafnya mempunyai bentuk yang khas yang sudah merupakan suatu organ.
d. Pelengkap kulit
1). Rambut
Sel epidermis yang berubah, rambut tumbuh dari folikel rambut didalam epidermis, folikel rambut dibatasi oleh epidermis sebelah atas dasarnya yang terdapat papil tempat rambut tumbuh, akar berada didalam folikel pada ujung paling dalam dan bagian sebelah luar disebut batang ranbut, pada folikel rambut terdapat otot polos kecil sebagai penegak rambut
2). Kuku
Kuku adalah sel epidermis kulit-kulit yang telah berubah tertanam dalam palung kuku menurut garis lekukan pada kulit. Palung kuku mendapatkan persyarafan pembuluh darah yang banyak. Bagian proximal terletak dalam lipatan kulit merupakan awal kuku tumbuh, badan kuku, bagian yang tidak ditutupi kulit dengan kuat terikat dalam palung kulit dan bagian atas merupakan bagian bebas ke kelenjar kulit
e. Kelenjar kulit
Kelenjar kulit mempunyai lobus yang bergulung-gulung dengan saluran keluar lurus merupakan jalan untuk mengeluarkan berbagai zat dari bahan (Kelenjar Keringat)
f. Fungsi kulit
1). Melindungi kulit terhadap luka mekanis, kimia dan termis karna epitelnya dengan bantuan sekret kelenjar memberikan perlindungan terhadap kulit.
2). Perlindungan terhadap mikroorganisme patogen.
3). Mempertahankan suhu tubuh dengan pertolongan sirkulasi darah.
4). Mengatur keseimbangan cairan melalui sirkulasi kelenjar.
5). Alat indra melalui persyarafan sensorik dan tertanam temperatur dan nyeri.
6). Sebagai alat rangsangan rasa yang datang dari luar yang dibawa oleh syaraf sensorik dan motorik (Smeltzer & Bare, hal 1824-1828, 2001).
3. Etiologi
a. Trauma mekanis disebabkan karena tergesek, tertusuk, terbentur, terjepit, dan dipukul.
b. Trauma elektris disebabkan oleh listrik atau petir.
c. Trauma termis disebabkan oleh panas, dingin dan luka bakar
d. Luka kimia disebabkan oleh zat kimia yang bersifat Asam basa serta zat iritasi.
4. Patofisiologi
Reaksi tubuh terhadap trauma disebut inflamasi atau radang. Trauma yang dapat mengakibatkan inflamasi antara lain trauma mekanis, fisis, kimiawi, biologi, gangguan peredaran darah (Misal: Infark), gangguan metabolisme (misal: pengeluaran mediator kimia) dan proses anatomi dan proses autoimun (Misal: Alergi). Reaksi inflamasi merupakan pertahanan tubuh untuk mengembalikan keadaan tubuh seperti sebelum trauma. Pada inflamasi terjadi inflamasi vaskuler, reaksi seluler dan reaksi humoral. Reaksi vaskuler pada trauma atau kerusakan jaringan dikeluarkan mediator kimia yang akan menyebabkan vasodilatasi diikuti perubahan permeabilitas pembuluh darah sehingga darah mengalir lebih banyak kedaerah yang cedera, sehingga akan terjadi eksudasi plasma dan keluarnya leukosit dari pembuluh darah semuanya akan menyebabkan tumor (bengkak), kalor (Panas disekitar cedera/trauma), rubor (merah), dolor (nyeri) dan gangguan faal. Reaksi seluler akibat trauma adalah hasil aktivitas fagosit dan makrofag dalam sistem pertahanan tubuh seluler sehingga terjadi fagositosis, reaksi humoral merupakan reaksi yang mengakibatkan komplemen dan antibodi fagositosis dilakukan oleh sel netrofil dan eosinofil dan oleh sel monosit dan makrofag. Terjadinya reaksi vaskuler memungkinkan sel makrofag keluar dari pembuluh darah menuju sel radang.
Reaksi inflamasi lokal disebut juga inflamasi akut (misalnya terjadi tumor dan rubor). Reaksi ini akan terus berlangsung selama masih terjadi proses pengerusakan jaringan oleh trauma. Bila penyebab kerusakan jaringan bisa diatasi maka sisa jaringan rusak yang disebut debris akan difagositosis oleh makrofag dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi resolusi (penyembuhan). Bila trauma berlebihan, reaksi sel fagosit akan berlebihan pula, sehingga debris yang berlebihan terkumpul dalam rongga membentuk abses. Bila abses menular, keadaan umum menjadi jelek ( misal pada gizi rendah ) maka abses akan masuk ke jaringan kulit membentuk flegmon ( yaitu kumpulan nanah dibawah jaringan yang luas dan disertai keadaan umum yang jelek ).Jika reaksi lokal ini tidak dapat diatasi, akan terjadi sepsis ( long, phippo cassmeyer,1994).
1. Pengertian
a. Luka adalah suatu keadaaan terputusnya hubungan (kontinuitas) jaringan tubuh sehingga fungsi terganggu (Smeltzer & Bare, 2001).
b. Vulnus laceratum adalah trauma jaringan dan mengakibatkan robekan pada tubuh (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).
c. Vulnus eskoriasi adalah luka lecet pada permukaan kulit akibat gesekan (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).
d. Kompartemen sindrom merupakan masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kebutuhan jaringan (R. Sjamsuhidajat dan wim jong).
e. Skin graft adalah (pencangkokan kulit) yang merupakan tehnik untuk melepaskan potongan kulit dari suplai darahnya sendiri dan kemudian memindahkannya sebagai jaringan bebas ke lokasi yang jauh (resipien), (Smeltzer & Bare, 2001).
2. Anatomi Fisiologi
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdekat pada bagian luar menutupi dan melindungi permukaan tubuh , berhubungan dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga, lubang-lubang masuk. Pada permukaan kulit bermuara, kelenjar keringat dan kelenjar mukosa
a. Lapisan kulit
Lapisan kulit yang terdiri dari
1). Epidermis
Epidermis merupakan lapisan teratas kulit yang berasal dari ectoderm dan tidak memiliki pembuluh-pembuluh darah.
2). Dermis
Dermis merupakan lapisan kedua dari kulit, batas dengan epidermis dilapisi oleh lapisan basalis dan sebelah bawah berbatasan dengan subkutis tapi batas ini tidak jelas hanya kita ambil sebagai patokan ialah mulainya terdapat sel lemak.
3). Subkutan
Subkutan terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel kulit ini bentuknya bulat dengan inti terdesak kepembuluh darah dan syaraf pada kulit.
b. Pembuluh darah
Pembuluh darah terdiri dari 2 anyaman pembuluh darah nadi, yaitu :
1). Anyaman pembuluh darah nadi dan kulit atas atau luar
Anyaman ini terdapat antara stratum papilaris dan stratum retikularis, dari anyaman ini berjalan arteriola pada tiap-tiap papila pori.
2). Anyaman pembuluh darah nadi kulit bawah atau dalam
Anyaman ini terdapat antara korium dan subkutis, anyaman ini memberikan cabang-cabang pembuluh nadi kealat-alat tambahan yang terdapat dikorium
c. Susunan Syaraf kulit
Kulit juga seperti organ lain terdapat cabang-cabang syaraf spinal dan permukaan yang terdiri dari syaraf-syaraf motorik dan syaraf sensorik. Ujung saraf motorik berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar kulit.
Ujung-ujung syaraf yang bebasa untuk menerima rangsangan sakit atau nyeri banyak terdapat di epidermis, disini ujung-ujung syarafnya mempunyai bentuk yang khas yang sudah merupakan suatu organ.
d. Pelengkap kulit
1). Rambut
Sel epidermis yang berubah, rambut tumbuh dari folikel rambut didalam epidermis, folikel rambut dibatasi oleh epidermis sebelah atas dasarnya yang terdapat papil tempat rambut tumbuh, akar berada didalam folikel pada ujung paling dalam dan bagian sebelah luar disebut batang ranbut, pada folikel rambut terdapat otot polos kecil sebagai penegak rambut
2). Kuku
Kuku adalah sel epidermis kulit-kulit yang telah berubah tertanam dalam palung kuku menurut garis lekukan pada kulit. Palung kuku mendapatkan persyarafan pembuluh darah yang banyak. Bagian proximal terletak dalam lipatan kulit merupakan awal kuku tumbuh, badan kuku, bagian yang tidak ditutupi kulit dengan kuat terikat dalam palung kulit dan bagian atas merupakan bagian bebas ke kelenjar kulit
e. Kelenjar kulit
Kelenjar kulit mempunyai lobus yang bergulung-gulung dengan saluran keluar lurus merupakan jalan untuk mengeluarkan berbagai zat dari bahan (Kelenjar Keringat)
f. Fungsi kulit
1). Melindungi kulit terhadap luka mekanis, kimia dan termis karna epitelnya dengan bantuan sekret kelenjar memberikan perlindungan terhadap kulit.
2). Perlindungan terhadap mikroorganisme patogen.
3). Mempertahankan suhu tubuh dengan pertolongan sirkulasi darah.
4). Mengatur keseimbangan cairan melalui sirkulasi kelenjar.
5). Alat indra melalui persyarafan sensorik dan tertanam temperatur dan nyeri.
6). Sebagai alat rangsangan rasa yang datang dari luar yang dibawa oleh syaraf sensorik dan motorik (Smeltzer & Bare, hal 1824-1828, 2001).
3. Etiologi
a. Trauma mekanis disebabkan karena tergesek, tertusuk, terbentur, terjepit, dan dipukul.
b. Trauma elektris disebabkan oleh listrik atau petir.
c. Trauma termis disebabkan oleh panas, dingin dan luka bakar
d. Luka kimia disebabkan oleh zat kimia yang bersifat Asam basa serta zat iritasi.
4. Patofisiologi
Reaksi tubuh terhadap trauma disebut inflamasi atau radang. Trauma yang dapat mengakibatkan inflamasi antara lain trauma mekanis, fisis, kimiawi, biologi, gangguan peredaran darah (Misal: Infark), gangguan metabolisme (misal: pengeluaran mediator kimia) dan proses anatomi dan proses autoimun (Misal: Alergi). Reaksi inflamasi merupakan pertahanan tubuh untuk mengembalikan keadaan tubuh seperti sebelum trauma. Pada inflamasi terjadi inflamasi vaskuler, reaksi seluler dan reaksi humoral. Reaksi vaskuler pada trauma atau kerusakan jaringan dikeluarkan mediator kimia yang akan menyebabkan vasodilatasi diikuti perubahan permeabilitas pembuluh darah sehingga darah mengalir lebih banyak kedaerah yang cedera, sehingga akan terjadi eksudasi plasma dan keluarnya leukosit dari pembuluh darah semuanya akan menyebabkan tumor (bengkak), kalor (Panas disekitar cedera/trauma), rubor (merah), dolor (nyeri) dan gangguan faal. Reaksi seluler akibat trauma adalah hasil aktivitas fagosit dan makrofag dalam sistem pertahanan tubuh seluler sehingga terjadi fagositosis, reaksi humoral merupakan reaksi yang mengakibatkan komplemen dan antibodi fagositosis dilakukan oleh sel netrofil dan eosinofil dan oleh sel monosit dan makrofag. Terjadinya reaksi vaskuler memungkinkan sel makrofag keluar dari pembuluh darah menuju sel radang.
Reaksi inflamasi lokal disebut juga inflamasi akut (misalnya terjadi tumor dan rubor). Reaksi ini akan terus berlangsung selama masih terjadi proses pengerusakan jaringan oleh trauma. Bila penyebab kerusakan jaringan bisa diatasi maka sisa jaringan rusak yang disebut debris akan difagositosis oleh makrofag dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi resolusi (penyembuhan). Bila trauma berlebihan, reaksi sel fagosit akan berlebihan pula, sehingga debris yang berlebihan terkumpul dalam rongga membentuk abses. Bila abses menular, keadaan umum menjadi jelek ( misal pada gizi rendah ) maka abses akan masuk ke jaringan kulit membentuk flegmon ( yaitu kumpulan nanah dibawah jaringan yang luas dan disertai keadaan umum yang jelek ).Jika reaksi lokal ini tidak dapat diatasi, akan terjadi sepsis ( long, phippo cassmeyer,1994).
5. Manifestasi klinis
Manifestasi luka yaitu:
a. Luka lokal
1). Nyeri
2). Pendarahan
3). Venous vena
4). Arterial arteri (mengucur lebih deras dari pada vena).
b. Luka umum
1). Pendarahan besar dapat menyebabkan shock (hipovolemik).
2). Infeksi atau febris dapat menyebabkan sepsis karena kuman berkembang begitu banyak.
6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaaan laboratorium seperti hematocrit, WBC untuk mengetahui apakah pasien banyak mengalami banyak kehgilangan darah atau terjadi infeksi.
7. Penatalaksanaan
a. Pendarahan
1). Pasang dua jalur infus intravena berikan 1 - 2 liter kristaloid, seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat, atau koloid seperti dektran IV dalam 30-60 menit, pantau kemungkinan terjadinya edema paru. Pada orang dewasa, cairan garam berimbang (RL) dapat diberikan sebanyak 2-3 liter selama 20-30 menit untuk memulihkan tekanaan darah, tekanan vena sentral, dan diuresis.
Berikan tranfusi darah bila diperlukan hingga hematokrit > 30%.
2). Kegagalan resusitasi dengan cairan kristaloid hampir selalu disebabkan oleh pendarahan masif, karena itu harus dipikirkan untuk secara mengambil tindakan hemostasis dengan pembedahan (luka dijahit).
b. Pengobatan
1). Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
2). Antibiotik topikal atau bioplasenton /salep untuk mengobati luka.
3). Analgesik untuk mengurangi nyeri.
4). Multivitamin untuk menambah nafsu makan klien dan mendukung proses penyembuhan luka.
c. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan 2x/hari dengan mengguanakan Ns 0,9% atau air hangat.
d. Perawatan luka skingraf
Pencangkokan kulit dapat hidup dan efektif , beberapa persyaratan harus dipenuhi yaitu
1). Lokasi respien harus memiliki pasokan darah yang adekuat sehingga fungsi fisiologi yang normal dapat berlangsung kembali.
2). Pencangkokan harus melekat rapat dengan dasar lokasi resipen untuk menghindari penumpukan darah atau cairan.
3). Cangkokan harus kuat sehingga posisinya dipertahankan pada lokasi resipen.
4). Daerah pencakokan harus bebas dari infeksi.
(Smeltzer & Bare, 1999 hal 899).
8. Komplikasi
a. Pendarahan
Selama pendarahan terjadi peningkatan nadi, nafas dan tekanan darah menurun, lembah dan kulit terasa dingin dan jika tidak diatasi dengan cepat dapat menyebabkan kematian.
b. Infeksi
Tanda-tanda infeksi yaitu merah, bengkak, nyeri, panas, jaringan sekitar panas, leukosit (sel darah putih) meningkat.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini disebut ssebagai suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan pasien baik sebagai individu, keluarga maupun masyarakat (Nursalam, 2001). Iyer et all (1996) mengemukakan dalam proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk mengevaluasi dan mengidentifikasikan ststus kesehatan klien (Nursalam, 2001).
Data dasar pengkajian pasien :
d. Aktifitas atau istirahat
Tanda :Terjadi keterbatasan fungsi area yang sakit.
e. Sirkulasi
Tanda :Terjadi peningkatan pernafasan,denyut nadi dan penurunan tekanan darah,dan juga terjadi pembentukan edema jaringan.
f. Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga,pekerjaan dan keuangan.
Tanda : Ansietas,marah.
g. Eliminasi
Tanda : Pengeluaran urine menurun selama fase darurat. Penurunan bising usus disebabkan karena stress penurunan motilitas/ peristaltik gastrik.
h. Makanan atau cairan
Tanda : terjadi edema cairan disekitar cedera.
i. Neurosensori
Gejala : Area disekitar cedera kesemutan dan nyeri.
j. Kenyamanan
Gejala :Klien merasa nyeri bila disentuh daerah yang terkena cedera/ trauma.
k. Pernapasan
Tanda :Akan terjadi peningkatan pernapasan
l. Keamanan
Tanda :Kulit, distruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 4 hari. Sehubungan dengan proses inflamasi jaringan.
m. Penyuluhan atau pembelajaran
Penyuluhan tentang perawatan luka dirumah agar tidak terjadi komplikasi yang serius.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia dan individu atau kelompok dimana perawatan secara akuntabilitas dapat mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, membatasi, mencegah dan merubah (Nursalam, 2001 ).
Diagnosa adalah cara mengidentifikasikan, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. ( Doenges, hal 8, 1996 ).
Adapun tujuan dari diagnosa keperawatan adalah untuk mengidentifikasi masalah dimana ada respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit , yang dihubungkan dengan penyebab suatu masalah (etiologi) dan kemampuan klien untuk mencegah dan menyelesaikan masalah kesehatan (Nursalam, 2001 hal. 36).
Berdasarkan data pengkajian diagnosa keperawatan pasien yang utama yang berhubungan dengan post skin graft meliputi: sesuai teori, bukan asuhan keperawatan :
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek akibat benda tajam. (Nursalam, hal 36, 2001)
b. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka robek akibat benda. (Nursalam, hal 36, 2001)
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka robek akibat benda tajam. (Nursalam, hal 36, 2001)
d. Imobilitas fisik berhubungan dengan terafi pembatasan, immobilisasi tungkai dan kontraktur. (Doenges, hal 817, 1999).
e. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya masukan makanan dan ketidakmampuan mengunyah. (Nursalam, hal 36, 2001)
f. Kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan kurang informasi. (Nursalam, hal 36, 2001)
g. Ansietas berhubungan dengan adanya luka robek dan ancaman terhadap perubahan status kesehatan. (Nursalam, hal 36, 2001)
3. Rencana keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan langkah berikut adalah menetukan perencanaan keperawatan,dalam menentukan perencanaan perlu menyusun suatu “System” untuk menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan pertama kali salah satu system yang bisa digunakan adalah hirarki “ Kebutuhan Dasar Manusia “. (Nursalam, 2001, hal 52 ).
Ada dua contoh hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan prioritas perencanaan:
a. Hirarki “ Maslow “
Maslow (1943 ) menjelaskan kebutuhan manusia dibagi dalam lima tahap yaitu:
1). Fisiologis
2). Rasa aman dan nyaman
3). Mencintai dan dicintai
4). Harga diri
5). Aktualisasi diri
Maslow mengatakan bahwa klien memerlukan suatu tahapan kebutuhan jika klien menghendaki suatu tindakan yang memuaskan.dengan kata lain fisiologoi biasanya sebagai prioritas utama bagi klien dari pada kebutuhan lainnya ( Nursalam, 2001, hal.52 ).
Manifestasi luka yaitu:
a. Luka lokal
1). Nyeri
2). Pendarahan
3). Venous vena
4). Arterial arteri (mengucur lebih deras dari pada vena).
b. Luka umum
1). Pendarahan besar dapat menyebabkan shock (hipovolemik).
2). Infeksi atau febris dapat menyebabkan sepsis karena kuman berkembang begitu banyak.
6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaaan laboratorium seperti hematocrit, WBC untuk mengetahui apakah pasien banyak mengalami banyak kehgilangan darah atau terjadi infeksi.
7. Penatalaksanaan
a. Pendarahan
1). Pasang dua jalur infus intravena berikan 1 - 2 liter kristaloid, seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat, atau koloid seperti dektran IV dalam 30-60 menit, pantau kemungkinan terjadinya edema paru. Pada orang dewasa, cairan garam berimbang (RL) dapat diberikan sebanyak 2-3 liter selama 20-30 menit untuk memulihkan tekanaan darah, tekanan vena sentral, dan diuresis.
Berikan tranfusi darah bila diperlukan hingga hematokrit > 30%.
2). Kegagalan resusitasi dengan cairan kristaloid hampir selalu disebabkan oleh pendarahan masif, karena itu harus dipikirkan untuk secara mengambil tindakan hemostasis dengan pembedahan (luka dijahit).
b. Pengobatan
1). Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.
2). Antibiotik topikal atau bioplasenton /salep untuk mengobati luka.
3). Analgesik untuk mengurangi nyeri.
4). Multivitamin untuk menambah nafsu makan klien dan mendukung proses penyembuhan luka.
c. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan 2x/hari dengan mengguanakan Ns 0,9% atau air hangat.
d. Perawatan luka skingraf
Pencangkokan kulit dapat hidup dan efektif , beberapa persyaratan harus dipenuhi yaitu
1). Lokasi respien harus memiliki pasokan darah yang adekuat sehingga fungsi fisiologi yang normal dapat berlangsung kembali.
2). Pencangkokan harus melekat rapat dengan dasar lokasi resipen untuk menghindari penumpukan darah atau cairan.
3). Cangkokan harus kuat sehingga posisinya dipertahankan pada lokasi resipen.
4). Daerah pencakokan harus bebas dari infeksi.
(Smeltzer & Bare, 1999 hal 899).
8. Komplikasi
a. Pendarahan
Selama pendarahan terjadi peningkatan nadi, nafas dan tekanan darah menurun, lembah dan kulit terasa dingin dan jika tidak diatasi dengan cepat dapat menyebabkan kematian.
b. Infeksi
Tanda-tanda infeksi yaitu merah, bengkak, nyeri, panas, jaringan sekitar panas, leukosit (sel darah putih) meningkat.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek keperawatan. Hal ini disebut ssebagai suatu pendekatan problem solving yang memerlukan ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan pasien baik sebagai individu, keluarga maupun masyarakat (Nursalam, 2001). Iyer et all (1996) mengemukakan dalam proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber, untuk mengevaluasi dan mengidentifikasikan ststus kesehatan klien (Nursalam, 2001).
Data dasar pengkajian pasien :
d. Aktifitas atau istirahat
Tanda :Terjadi keterbatasan fungsi area yang sakit.
e. Sirkulasi
Tanda :Terjadi peningkatan pernafasan,denyut nadi dan penurunan tekanan darah,dan juga terjadi pembentukan edema jaringan.
f. Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga,pekerjaan dan keuangan.
Tanda : Ansietas,marah.
g. Eliminasi
Tanda : Pengeluaran urine menurun selama fase darurat. Penurunan bising usus disebabkan karena stress penurunan motilitas/ peristaltik gastrik.
h. Makanan atau cairan
Tanda : terjadi edema cairan disekitar cedera.
i. Neurosensori
Gejala : Area disekitar cedera kesemutan dan nyeri.
j. Kenyamanan
Gejala :Klien merasa nyeri bila disentuh daerah yang terkena cedera/ trauma.
k. Pernapasan
Tanda :Akan terjadi peningkatan pernapasan
l. Keamanan
Tanda :Kulit, distruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 4 hari. Sehubungan dengan proses inflamasi jaringan.
m. Penyuluhan atau pembelajaran
Penyuluhan tentang perawatan luka dirumah agar tidak terjadi komplikasi yang serius.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia dan individu atau kelompok dimana perawatan secara akuntabilitas dapat mengidentifikasikan dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, membatasi, mencegah dan merubah (Nursalam, 2001 ).
Diagnosa adalah cara mengidentifikasikan, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respon terhadap masalah aktual dan resiko tinggi. ( Doenges, hal 8, 1996 ).
Adapun tujuan dari diagnosa keperawatan adalah untuk mengidentifikasi masalah dimana ada respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit , yang dihubungkan dengan penyebab suatu masalah (etiologi) dan kemampuan klien untuk mencegah dan menyelesaikan masalah kesehatan (Nursalam, 2001 hal. 36).
Berdasarkan data pengkajian diagnosa keperawatan pasien yang utama yang berhubungan dengan post skin graft meliputi: sesuai teori, bukan asuhan keperawatan :
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek akibat benda tajam. (Nursalam, hal 36, 2001)
b. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka robek akibat benda. (Nursalam, hal 36, 2001)
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka robek akibat benda tajam. (Nursalam, hal 36, 2001)
d. Imobilitas fisik berhubungan dengan terafi pembatasan, immobilisasi tungkai dan kontraktur. (Doenges, hal 817, 1999).
e. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya masukan makanan dan ketidakmampuan mengunyah. (Nursalam, hal 36, 2001)
f. Kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan kurang informasi. (Nursalam, hal 36, 2001)
g. Ansietas berhubungan dengan adanya luka robek dan ancaman terhadap perubahan status kesehatan. (Nursalam, hal 36, 2001)
3. Rencana keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan langkah berikut adalah menetukan perencanaan keperawatan,dalam menentukan perencanaan perlu menyusun suatu “System” untuk menentukan diagnosa yang akan diambil tindakan pertama kali salah satu system yang bisa digunakan adalah hirarki “ Kebutuhan Dasar Manusia “. (Nursalam, 2001, hal 52 ).
Ada dua contoh hirarki yang bisa digunakan untuk menentukan prioritas perencanaan:
a. Hirarki “ Maslow “
Maslow (1943 ) menjelaskan kebutuhan manusia dibagi dalam lima tahap yaitu:
1). Fisiologis
2). Rasa aman dan nyaman
3). Mencintai dan dicintai
4). Harga diri
5). Aktualisasi diri
Maslow mengatakan bahwa klien memerlukan suatu tahapan kebutuhan jika klien menghendaki suatu tindakan yang memuaskan.dengan kata lain fisiologoi biasanya sebagai prioritas utama bagi klien dari pada kebutuhan lainnya ( Nursalam, 2001, hal.52 ).
Keterangan :
1. Kebutuhan fisiologis O2, H2O, cairan elektrolit, makanan, seks
Contoh : Udara segar, air, makanan, seks
2. Rasa aman dan nyaman
Contoh : Terhindar dari penyakit , pencurian dan perlindungan hukum
3. Mencintai dan dicintai
Contoh : kasih sayang, mencintai, dicintai, diterima kelompok
4. Harga diri
Contoh : dihargai, menghargai
5. Aktualisasi diri : Contoh ingin diakui atau menonjol
c
b. Hirarki “Kalish”
Kalish (1983 ) lebih jauh menjelaskan kebutuhan Maslow dengan membagi kebutuhan fisiologis menjadi kebutuhan untuk “ Bertahan dan Stimulasi “.Kalish mengidentifikasikan kebutuhan untuk mempertahankan hidup : udara,air,temperatur,eliminasi,istirahat dan menghindari nyeri.Jika kekurangan kebutuhan tersebut klien cendrung menggunakan semua prasarana untuk memenuhi kebutuhan tersebut. Hanya saja mereka akan mempertimbangkan kebutuhan yang paling tinggi prioritasnya,misalnya keamanan dan harga diri. Tahapan dalam perencanaan ini meliputi : Menenukan prioritas,kriteria hasil,tindakan dan pendokumentasian (Nursalam,2001,hal 54 ).
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan vulnus laceratum dipipi tembus sampai kemulut, maka rencana keperawatan yang dapat dirumuskan antara lain :
1). Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka robek/ terbuka pada kaki.
Tujuan :
Luka sembuh dan integritas kulit utuh
Kriteria hasil
- Timbul jaringan granulasi mengisi ruang mati
- Tidak ada kehilangan jaringan
- Keadaan luka klien menunjukan adanya penggantian sel-sel yang rusak
Intervensi
a). Gunakan tekhnik aseptik dan beri penguatan pada balutan penggantian sesuai indikasi.
Rasional :
Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi
(Doenges, 2000, hal.917).
b). Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuai arah pertumbuhan rambut).
Rasional :
mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada
(Doenges, 2000, hal.917).
c). Gunakan perekat yang halus untuk membalut luka.
Rasional :
menurunkan resiko terjadinya trauma kulit dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus (Doenges, 2000, hal.917).
d). Periksa luka secara teratur, catat karakteristik dan integritas kulit.
Rasional :
Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka atau komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius (Doenges, 2000, hal.917).
e). Ingatkan klien untuk tidak menyentuh daerah luka
Rasional :
untuk mencegah terjadinya kontaminasi (Doenges, 2000, hal.917).
2). Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan adanya luka terbuka/robek pada kaki.
Tujuan :
gangguan rasa nyaman nyeri berkurang sampai hilang.
Kriteria hasil :
- Klien melaporkan nyeri berkurang
- Ekspresi wajah klien tampak rileks
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Skala nyeri 0-1
Intervensi :
a). Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda-tanda vital)
Rasional :
Mempengaruhi pilihan pengawasan keefektifan intervensi (Doenges, 2000, Hal.765).
b). Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas nyeri.
Rasional :
Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya kerusakan jaringan, biasanya paling berat selama penggantian balutan (Doenges, 2000, Hal.765).
c). Berikan tanda kenyamanan atau beri posisi yang nyaman.
Rasional :
Meningkatkan relaksasi atau mengalihkan rasa nyeri (Doenges, 2000, Hal.814).
d). Selidiki adanya keluhaan yang tidak biasa/ tiba-tiba
Rasional :
Dapat menandakan terjadinya komplikasi contohnya infeksi (Doenges, 2000, Hal.765).
e). Berikan antibiotik sesuai indikasi
Rasional :
Diberikan untuk mengurangi nyeri (Doenges, 2000, Hal.765).
3). Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka terbuka
Tujuan :
Tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda-tanda infeksi seperti bengkak, merah, hangat dan demam
Intervensi :
a). Tekankan pentingnya cuci tangan pada saat sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang yang menurunkan resiko infeksi (Doenges, 2000, Hal.881).
b). Periksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan misal berbau pad kontinuitas drain
Rasional :
Mengidentifikasi adanya penyembuhan (jaringan granulasi) dan memberikan defekasi dini infeksi luka (Doenges, 2000, Hal.882).
c). Gunakan tekhnik aseptik atau kebersihan yang ketat sesuai indikasi untuk menguatkan /mengganti balutan, instruksikan pasien untuk menyentuh luka.
Rasional :
Untuk mencegah kontaminasi dan resiko infeksi luka (Doenges, 2000, Hal.796).
d). Perhatikan karakteristik pengeluaran cairan melalui drain
Rasional :
Darainase porolen, non serosa, berbau, mengidentifikasi adanya infeksi (Doenges, 2000, Hal.797).
e). Berikan analgesik sesuai indikasi
Rasional :
Diberikan untuk mengurangi nyeri (Doenges, 2000, Hal.791).
4). Immobilitas fisik berhubungan dengan terafi pembatasan, penurunan kekuatan dan tahanan post skingraf
Tujuan :
Klien dapat bergerak sesuai dengan rentang gerak dan mau berinteraksi dalam aktivitas
Kriteria hasil :
- Menyatakan atau menunjukan keinginan berpartisifisai dalam aktifitas.
- Dapat menunjukan tekhnik /prilaku yang memampukan melakukan aktivitas.
Intervensi
a). Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif
Rasional :
Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur, meningkatkan pemeliharaan otot/sendi (Doenges,2000, Hal.818).
b). Instruksikan dan bantu dalam mobilitas contoh tongkat, walker, secara tepat
Rasional :
Meningkatkan keamanan ambulansi (Doenges 2000, Hal.818)
c). Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual. (Doenges 2000, Hal.818)
Rasional :
Meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses perbaikan. (Doenges 2000, Hal.818)
d). Masukan aktivitas sehari-hari dalam terafi fisik, hidro terafi dan asuhan keperawatan
Rasional :
Komunikasi aktifitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masing-maasing. (Doenges 2000, Hal.818)
e). Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak.
Rasional :
Memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan memberikan terafi lebih konstan/konsisten
5). Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan :
Perubahan intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
Kriteria hasil :
- Klien dapat menghabiskan makanan yang disiapkan
- Berat badan tidak turun
Intervensi
a). Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang tiap hari.
Rasional :
Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka (Doenges 2000, Hal.816).
b). Berikan makan dan makanan kecil tapi sering
Rasional :
membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan (Doenges 2000, Hal.816).
c). Auskultasi bising usus
Rasional :
Penurunan/hipoaktif bising usus menunjukan penurunan motilitas gaster dan konstipasi. (Doenges 2000, Hal.160).
d). Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat
Rasional :
Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu napas abdomen dan gerakan diafragma, dan dapat meningkatkan dispnea (Doenges 2000, Hal.160).
e). Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin
Rasional :
Suhu eksterm dapat mencetuskan/meningkatkan spasme batuk (Doenges 2000, Hal.160).
6). Kurang pengetahuan tentang perawatan luka berhubungan dengan kurang informasi.
Tujuan
Klien dan keluarga mengetahui cara perawatan luka dirumah
Kriteria hasil :
- Klien dan keluarga mengetahui alat-alat atau bahan-bahan yang diperlukan untuk perawatan luka dirumah.
- Klien dan keluarga melaporkan tahu cara perawatan luka dirumah.
Intervensi
a). Kaji tingkat pengetahuan dan kesiapan untuk belajar dari klien
Rasional :
Keinginan untuk belajar tergantung kondisi fisik klien dan persiapan mental (Smeltzer & Bare 2001, Hal.1076).
b). Ajarkan informasi yang diperlukan, gunakan kata-kat yang sederhana yang dapat dimengerti oleh klien dan keluarga.
Rasional :
Individualisasi rencana penyuluhan meningkatkan pembelajaran (Smeltzer & bare 2001, Hal. 1076).
c). Berikan penyuluhan kepada klien dan keluarga tentang perawatan luka.
Rasional :
Sebagai informasi kepada klien dan keluarga supaya dirumah dapat melakukan perawatan luka mandiri. (Smeltzer & bare 2001, Hal. 1076).
d). Evaluasi hasil pendidikan kesehatan kesehatan yang diberikan.
Rasional :
Agar klien dapat bertanya apa yang kurang jelas (Doenges, 2000 Hal. 289).
7). Ansietas berhubungan dengan adanya luka robek atau luka terbuka dan ancaman terhadap status kesehatan.
Tujuan :
Rasa cemas klien berkurang sampai hilang.
Kriteria hasil :
- Klien melaporkan rasa cemas berkurang.
- Ekspresi wajah klien rileks.
Intervensi
a). Gunakan pendekatan tenang, memenangkan bila memberi informasi beri dorongan untuk bertanya.
Rasional :
Pemecahan masalah sulit untuk orang yang cemas karena ansietas merusak belajar dan persepsi. Penjelasan yang jelas. Sederhana paling baik dipahami. (Enggram, 1998 Hal.258).
b). Jelaskan tujuan semua tindakan yang dilakukan
Rasional :
Pengetahuan apa yang diharapkan membantu mengurangi ansietas (Enggram, 1998 Hal.258).
c). Konsul dokter jika analgesik yang digunakan tidak mampu mengontrol nyeri yang dialami.
Rasional :
Dengan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi (Enggram, 1998 Hal.258).
d). Catat prilaku menarik diri
Rasional :
Dugaan masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi (Doenges, 2000, hal. 489).
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah ini inisiatif dari rencana tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan spesifik. Tahap pelaksanaan ini merupakan realisasi dari rencana keperawatan yang disusun pada tahap perencanaan, dimana dalam pelaksanaannya dipengaruhi oleh situasi dan kondisi yang ada. Secara garis besar ada 4 hal yang harus diperhatikan dalam melaksanakan tindakan keperawatan yaitu tindakan perawatan mandiri, pendidikan kesehatan, observasi dan tindakan kolaboratif.
Dalam pelaksanaan tindakan ada tiga tahapan yang harus dilalui yaitu :
Persiapan, perencanaan, dan pendokumentasian.
a. Fase persiapan meliputi
1). Review antisipasi tindakan keperawatan
2). Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
3). Mengetahui komplikasi yang akan timbul
4). Persiapan alat
5). Persiapan lingkungan yang kondusif
6). Mengidentifikasi hukum dan etik
b. Fase intervensi
1). Independen :Tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau perintah dokter atau tim kesehatan lain.
2). Interdependen :Tindakan perawat yang memerlukan kerjasama dengan tim kesehatan lain.
3). Dependen : Berhubungan dengan tindakan medis atau menandakan dimana medis dilaksanakan.
c. Fase dokumentasi
Merupakan suatu catatan lengkap dan akurat dari tindakan yang telah dilaksanakan. Ada 3 system pencatatan yang digunakan pada pendokumentasian yaitu :
1). Source Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber).
2). Problem Oriented record (catatan berorientasi pada masalah).
3). Progres Oriented record (catatan berorientasi pada perkembangan/kemajuan).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir adri proses keperawatan yang digunakan sebagai alat untuk menilai keberhasilan asuhan keperawatan dan proses ini berlangsung terus menerus yang diarahkan pada pencapaian tujuan yang diinginkan. Evaluasi terdiri dari dua jenis yaitu evaluasi formatif dan sumatif dengan tujuan untuk mendapatkan umpan balik rencana keperawatan, meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
6. Perencanaan pulang
a. Anjurkan klien dan keluarga untuk mengobservasi tanda-tanda infeksi misalnya bengkak, merah, nyeri, panas dan gangguan fungsi, terjadi berlebihan. Bila timbul seperti ini segera bawa klien pelayanan kesehatan misalnya puskesmas dan rumah sakit terdekat.
b. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi protein misalnya telur, ikan, susu, tahu dan daging untuk mempercepat proses penyembuhan luka
c. Dorong keluarga untuk melakukan perawatan luka pada klien dengan teratur misalnya 2 kali sehari pagi dan sore, untuk mempercepat proses penyembuhan luka, dan menghindari terjadinya komplikasi.
0 Response to "asuhan keperawatan post skin graft : vulnus laceratum"