Konsep Dasar Stroke Non Haemoragik (SNH)
1. Pengertian
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin. 2008)
Stroke non hemoregik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer. 2000)
Stroke non haemoragik adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price. 2006)
Stroke non haemoragik adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne. 2002).
Stroke non haemoragik adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian.( Hendro susilo.2000)
2. Etiologi
Beberapa keadaan yang menyebabkan stroke. (Arif Muttaqin.2008)
a. Trombosis serebri
Trombosisi ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. (lihat gambar 2.8)
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan trombosis otak :
1) Aterosklerosis
Ateroskleroosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
2) Hiperkoagulasi pada polisitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas atau hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.
3) Arteritis
Radang pada arteri.
b. Emboli
Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umunya emboli berasal dari trombus dijantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
1. Pengertian
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin. 2008)
Stroke non hemoregik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer. 2000)
Stroke non haemoragik adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price. 2006)
Stroke non haemoragik adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne. 2002).
Stroke non haemoragik adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian.( Hendro susilo.2000)
2. Etiologi
Beberapa keadaan yang menyebabkan stroke. (Arif Muttaqin.2008)
a. Trombosis serebri
Trombosisi ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. (lihat gambar 2.8)
Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan trombosis otak :
1) Aterosklerosis
Ateroskleroosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
2) Hiperkoagulasi pada polisitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas atau hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebri.
3) Arteritis
Radang pada arteri.
b. Emboli
Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umunya emboli berasal dari trombus dijantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
c. Hipoksia umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung paru, curah jantung turun.
d. Hipoksia lokal
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia lokal adalah spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subaracknoid, vasokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.
e. Faktor-faktor resiko stroke non haemoragik
Faktor-faktor resiko stroke non haemoragik diantaranya :
1) Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko utama, pengendalian hipertensi adalah kunci untuk mencegah stroke.
2) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung seperti penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri.
3) Kolestrol tinggi, obesitas, merokok, konsumsi alkohol
4) Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebri
5) Diabetes, dikaitkan denagn aterogenesis terakselerasi.
6) Kontrasepsi oral( khususnya disertai hipertensi merokok, dan kadar esterogen tinggi)
7) Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)
3. Manifastasi Klinis
Ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral (Suzzane C. Smelzzer, dkk. 2001)
Adapun gejala Stroke non hemoragik diantaranya :
a. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh).
b. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan dalam :
1) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot.
2) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara),terutama ekspresif,reseptif.
3) Apraksia,ketidakmampuan melakukan tindakan yang dipelajari.
c. Defisit lapang pandang
Sisi visual yang terkena yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan.
d. Defisit sensori
Terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
f. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik.
4. Klasifikasi stroke
Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya (Arif Muttaqin.2008) :
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke Involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neuurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplet
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Stroke komplet dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
5. Patofisiologi
Stroke merupakan penyakit gangguan peredaran darah ke otak, disebabkan oleh karena penyumbatan yang dapat mengakibatkan terputusnya aliran darah ke otak sehingga menghentikan suplay oksigen, glukosa dan nutrisi lainya kedalam sel otak yang mengalami serangan pada gejala – gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran, jika kekurangan oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit dapat meyebabkan nekrosis mikroskopis neuron – neuron, area nekrotik disebut infak.(Arif Muttaqin.2008)
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung paru, curah jantung turun.
d. Hipoksia lokal
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia lokal adalah spasme arteri serebri yang disertai perdarahan subaracknoid, vasokonstriksi arteri otak disertai sakit kepala migren.
e. Faktor-faktor resiko stroke non haemoragik
Faktor-faktor resiko stroke non haemoragik diantaranya :
1) Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor resiko utama, pengendalian hipertensi adalah kunci untuk mencegah stroke.
2) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung seperti penyakit arteri koroner, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel kiri.
3) Kolestrol tinggi, obesitas, merokok, konsumsi alkohol
4) Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebri
5) Diabetes, dikaitkan denagn aterogenesis terakselerasi.
6) Kontrasepsi oral( khususnya disertai hipertensi merokok, dan kadar esterogen tinggi)
7) Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)
3. Manifastasi Klinis
Ada enam tanda dan gejala dari stroke non hemoragik yang mana tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah aliran darah kolateral (Suzzane C. Smelzzer, dkk. 2001)
Adapun gejala Stroke non hemoragik diantaranya :
a. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh).
b. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan dalam :
1) Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot.
2) Disfasia atau afasia (kehilangan bicara),terutama ekspresif,reseptif.
3) Apraksia,ketidakmampuan melakukan tindakan yang dipelajari.
c. Defisit lapang pandang
Sisi visual yang terkena yaitu kesulitan menilai jarak, tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan.
d. Defisit sensori
Terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi.
f. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol motorik.
4. Klasifikasi stroke
Klasifikasi stroke dibedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya (Arif Muttaqin.2008) :
a. TIA (Trans Ischemic Attack)
Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke Involusi
Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neuurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplet
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen. Stroke komplet dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
5. Patofisiologi
Stroke merupakan penyakit gangguan peredaran darah ke otak, disebabkan oleh karena penyumbatan yang dapat mengakibatkan terputusnya aliran darah ke otak sehingga menghentikan suplay oksigen, glukosa dan nutrisi lainya kedalam sel otak yang mengalami serangan pada gejala – gejala yang dapat pulih, seperti kehilangan kesadaran, jika kekurangan oksigen berlanjut lebih dari beberapa menit dapat meyebabkan nekrosis mikroskopis neuron – neuron, area nekrotik disebut infak.(Arif Muttaqin.2008)
6. Pathway
7. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnostik klien stroke meliputi :
a. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
b. Lumbal fungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.
c. CT scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.
d. Magnetic Imaging Resonance (MRI)
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. USG dopler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis)
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk malihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
g. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbal fungsi
Pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin
3) Pemeriksaan kimia darah
Pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.
4) Pemeriksaan darah lengkap
Untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Umum
1) Fase akut
a) Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator.
b) Monitor peningkatan tekanan intravena.
c) Monitor fungsi pernapasan: analisa gas darah.
d) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG.
e) Evaluasi status cairan dan elektrolit.
f) Kontrol kejang jika ada dengan pemberian obat antikonvulsan dan cegah resiko injuri.
g) Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung.
h) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan.
i) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus dan refleks.
2) Fase rehabilitasi
a) Pertahankan nutrisi yang adekuat.
b) Program manajemen bladder dan bowel.
c) Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi
d) Pertahankan integritas kulit.
e) Pertahankan komunikasi yang efektif.
f) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
g) Persiapan pasien pulang.
b. Pengobatan konservatif
1) Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri (ADS)
2) Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3) Medikasi antitrombosit dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi.
4) Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
9. Komplikasi
Setelah mengalami stroke klien mungkian akan mengalami komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokkan berdasarkan :
a. Dalam hal immobilisasi : infeksi pernapasan, nyeri tekan, konstipasi dan tromboflebitis
b. Dalam hal paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh
c. Dalam hal kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala
d. Hidrosefalus.
Asuhan Keperawatan Teoritis
Asuhan keperawatan yang dapat dilakukan mulai dari proses pengkajian sampai tindakan keperawatan (Marilyn E. Doenges.2000 hal 292).
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
2) Breathing
Kelemahan menelan atau batuk atau melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi atau aspirasi.
3) Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
a) Kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
b) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
a) Perubahan tingkat kesadaran
b) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
c) Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
a) Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
a) Hipertensi arterial
b) Disritmia, perubahan EKG
c) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
d) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
a) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
a) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
b) Kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
a) Inkontinensia, anuria
b) Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5) Makan dan minum
Data Subyektif:
a) Nafsu makan hilang
b) Nausea atau vomitus menandakan adanya PTIK
c) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a) Problem dalam mengunyah(reflek palatum, faring menurun)
b) Obesitas ( faktor resiko )
6) Sensori neural
Data Subyektif:
a) Pusing atau syncope ( sebelum CVA atau sementara selama TIA )
b) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
c) Kelemahan, kesemutan atau kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh atau mati
d) Penglihatan berkurang
e) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
f) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
a) Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
b) Ekstremitas : kelemahan atau paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
c) Wajah: paralisis atau parese ( ipsilateral )
d) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif atau kesulitan berkata kata, reseptif
atau kesulitan berkata kata komprehensif, global atau kombinasi dari keduanya.
e) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
f) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7) Nyeri atau kenyamanan
Data Subyektif:
a) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
a) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot.
8) Respirasi
Data Subyektif:
a) Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
a) Kelemahan menelan atau batuk atau melindungi jalan napas
b) Timbulnya pernapasan yang sulit dan atau atau tak teratur
c) Suara nafas terdengar ronchi atau aspirasi
9) Keamanan
Data obyektif:
a) Motorik atau sensorik : masalah dengan penglihatan
b) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
c) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
d) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin atau gangguan regulasi suhu tubuh
e) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
10) Interaksi social
Data obyektif:
a) Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
11) Pengajaran atau pembelajaran
Subjektif Data :
a) Riwayat hipertensi keluarga, stroke, penggunaan kontrasepsi oral
12) Pertimbangan rencana pulang
a) Menentukan regimen medikasi atau penanganan terapi
b) Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
b. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif, kelemahan, parestesia, flaksid / paralysis hipotonik, paralysis spastic.
c. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
d. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
e. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol atau koordinasi otot
f. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lender
g. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
h. Gangguan harga diri b.d perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif
i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi kurang mengingat.
j. Resiko gangguan integritas kulit b.d. tirah baring yang lama, immobilisasi
3. Perencanaan Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
Dibuktikan oleh :
1) Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
2) Perubahan respon sensorik atau motorik, kegelisahan
3) Deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional, perubahan TTV
Tujuan Pasien atau kriteria evaluasi ;
1) Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori atau motor
2) Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
3) Peran pasien menampakan tidak adanya kekambuhan
Intervensi :
Independen
1) Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu atau penyebab koma atau penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
2) Monitor dan catat status neurologist secara teratur, monitor TTV
3) Evaluasi pupil ( ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya)
4) Bantu untuk mengubah pandangan , misalnya pandangan kabur, perubahan lapang pandang atau persepsi lapang pandang
5) Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
6) Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
7) Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi
Kolaborasi
1) Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
2) Berikan medikasi sesuai indikasi seperti antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar ), antihipertensi, vasodilator perifer missal cyclandelate, isoxsuprine dan manitol.
b. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif
Dibuktikan oleh :
1) Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik: kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Tujuan pasien atau kriteria evaluasi :
1) Tidak ada kontraktur, foot drop, adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
2) Menampakan kemampuan perilaku atau teknik aktivitas sebagaimana permulaanya, terpeliharanya integritas kulit
Intervensi
Independen :
1) Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
2) Mulai latihan aktif atau pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas.
3) Topang ekstremitas pada posisi fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi
7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
Kolaboratif
1) Konsul kebagian fisioterapi, bantu memberikan stimulasi elektrik
2) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
c. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial atau mulut, kelemahan umum atau letih.
Ditandai :
1) Gangguan artikulasi
2) Tidak mampu berbicara atau disartria
3) Ketidakmampuan moduasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek
4) Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
Tujuan pasien atau kriteria evaluasi
1) Pasien mampu memahami problem komunikasi
2) Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
3) Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
Intervensi
Independen :
1) Bantu menentukan derajat disfungsi
2) Bedakan antara afasia denga disartria
3) Sediakan bel khusus jika diperlukan
4) Sediakan metode komunikasi alternative
5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
7) Bicara dengan nada normal
Kolaborasi :
1) Konsul dengan ahli terapi wicara
d. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma atau penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
Ditandai :
1) Disorientasi waktu, tempat , orang, perubahan pola tingkah laku.
2) Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir
3) Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
4) Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
Tujuan atau kriteria hasil :
1) Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
2) Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
3) Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
Intervensi
Independen :
1) Kaji patologi kondisi individual
2) Evaluasi penurunan visual
3) Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
4) Sederhanakan lingkungan
5) Bantu pemahaman sensori
6) Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
7) Lindungi psien dari temperature yang ekstrem
8) Pertahankan kontak mata saat berhubungan
9) Validasi persepsi pasien
e. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Ditandai dengan :
1) Kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan ,mandi, memasang atau melepas baju, kesulitan tugas toileting
Kriteria hasil:
1) Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
2) Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan
3) Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri
Intervensi:
1) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari.
2) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
3) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.
4) Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.
5) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
Kolaborasi;
1) Berikan supositoria dan pelunak feses
2) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
f. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
Kriteria hasil:
1) Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
2) Ekspansi dada simetris
3) Bunyi napas bersih saaatauskultasi
4) Tidak terdapat tanda distress pernapasan
5) GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
1) Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
3) Penghisapan sekresi, berikan oksigenasi sesuai advis
4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas tiap 4 jam
5) Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
g. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
Ditandai dengan:
1) Masukan makan tidak adekuat, kehilangan sensasi pengecapan
3) Rongga mulut terinflamasi
Kriteria evaluasi:
1) Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan
2) BB stabil, pasien mengungkapkan pemasukan adekuat
Intervensi :
1) Pantau masukan makanan setiap hari
2) Ukur BB setiap hari sesuai indikasi
3) Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program
4) Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
5) Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
Kolaborasi:
1) Pemberian anti emetikdengan jadwal regular, vitamin A,D,E dan B6, rujuk ahli diit.
2) Pasang atau pertahankan selang NGT pemberian makanan enteral.
h. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial perseptual kognitif.
Ditandai dengan :
1) Tidak mampu berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
2) Tidak mampu menerima diri terhadap situasi, harga diri negatif
Kriteria evaluasi :
1) Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat situasi dan perubahan yang telah terjadi.
2) Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi
3) Mengenali dan menghubungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negative
Intervensi :
1) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuanya.
2) Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaanya termasuk rasa bermusuhan dan perasaan marah.
3) Dorong orang terdekat agar memberikan kesempatan untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.
4) Berikan dukungan terhadap prilaku/usaha seperti peningkatan minat/partisipasi pasien dalam kegiatan dalam rehabilitasi.
5) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis atau konseling sesuai dengan kebutuhan.
i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi kurang mengingat.
Ditandai dengan :
1) Kurangnya pengtahuan mengenai penyebab penyakit stroke, penyebab dan pencegahan, dan makan yang berpengaruh.
2) Bingung saat ditanya
Kriteria evaluasi :
1) Berpartisipasi dalam belajar
2) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan aturan terapeutik.
3) Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.
Intervensi :
1) Kaji ulang tingkat pemahaman klien tentang penyakit
2) Diskusikan keadaan patologis yang khusus, kekuatan pada individu
3) Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
4) Berikan informasi mengenai penyebab penyakit stroke, penyebab dan pencegahan, dan makan yang berpengaruh
5) Rujuk atau tegaskan perlu evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi, seperti ahli fisioterapi fisik, terapi okupasi, terapi wicara.
j. Resiko gangguan integritas kulit b.d. tirah baring lama, immobilisasi.
Ditandai dengan :
1) Tidak tahu penyebab dan pencegahan luka, terdapat tanda infeksi
Intervensi :
1) Ubah posisi tiap 2 jam, anjurkan untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika mungkin
2) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak dibawah daerah-daerah yang menonjol.
3) Lakukan massase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi.
4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan adn pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
5) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit.
Asuhan keperawatan yang dapat dilakukan mulai dari proses pengkajian sampai tindakan keperawatan (Marilyn E. Doenges.2000 hal 292).
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Adanya sumbatan atau obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk.
2) Breathing
Kelemahan menelan atau batuk atau melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi atau aspirasi.
3) Circulation
Tekanan darah dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.
b. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
a) Kesulitan dalam beraktivitas, kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
b) Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
a) Perubahan tingkat kesadaran
b) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
c) Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
a) Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
a) Hipertensi arterial
b) Disritmia, perubahan EKG
c) Pulsasi : kemungkinan bervariasi
d) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
a) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
a) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
b) Kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
a) Inkontinensia, anuria
b) Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
5) Makan dan minum
Data Subyektif:
a) Nafsu makan hilang
b) Nausea atau vomitus menandakan adanya PTIK
c) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a) Problem dalam mengunyah(reflek palatum, faring menurun)
b) Obesitas ( faktor resiko )
6) Sensori neural
Data Subyektif:
a) Pusing atau syncope ( sebelum CVA atau sementara selama TIA )
b) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
c) Kelemahan, kesemutan atau kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh atau mati
d) Penglihatan berkurang
e) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
f) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
a) Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
b) Ekstremitas : kelemahan atau paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )
c) Wajah: paralisis atau parese ( ipsilateral )
d) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif atau kesulitan berkata kata, reseptif
atau kesulitan berkata kata komprehensif, global atau kombinasi dari keduanya.
e) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
f) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7) Nyeri atau kenyamanan
Data Subyektif:
a) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
a) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot.
8) Respirasi
Data Subyektif:
a) Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
a) Kelemahan menelan atau batuk atau melindungi jalan napas
b) Timbulnya pernapasan yang sulit dan atau atau tak teratur
c) Suara nafas terdengar ronchi atau aspirasi
9) Keamanan
Data obyektif:
a) Motorik atau sensorik : masalah dengan penglihatan
b) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
c) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali.
d) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin atau gangguan regulasi suhu tubuh
e) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.
10) Interaksi social
Data obyektif:
a) Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
11) Pengajaran atau pembelajaran
Subjektif Data :
a) Riwayat hipertensi keluarga, stroke, penggunaan kontrasepsi oral
12) Pertimbangan rencana pulang
a) Menentukan regimen medikasi atau penanganan terapi
b) Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
b. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif, kelemahan, parestesia, flaksid / paralysis hipotonik, paralysis spastic.
c. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
d. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
e. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol atau koordinasi otot
f. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lender
g. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
h. Gangguan harga diri b.d perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif
i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi kurang mengingat.
j. Resiko gangguan integritas kulit b.d. tirah baring yang lama, immobilisasi
3. Perencanaan Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
Dibuktikan oleh :
1) Perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
2) Perubahan respon sensorik atau motorik, kegelisahan
3) Deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional, perubahan TTV
Tujuan Pasien atau kriteria evaluasi ;
1) Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori atau motor
2) Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
3) Peran pasien menampakan tidak adanya kekambuhan
Intervensi :
Independen
1) Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu atau penyebab koma atau penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
2) Monitor dan catat status neurologist secara teratur, monitor TTV
3) Evaluasi pupil ( ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya)
4) Bantu untuk mengubah pandangan , misalnya pandangan kabur, perubahan lapang pandang atau persepsi lapang pandang
5) Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi
6) Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
7) Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai indikasi
Kolaborasi
1) Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
2) Berikan medikasi sesuai indikasi seperti antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar ), antihipertensi, vasodilator perifer missal cyclandelate, isoxsuprine dan manitol.
b. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif
Dibuktikan oleh :
1) Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik: kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Tujuan pasien atau kriteria evaluasi :
1) Tidak ada kontraktur, foot drop, adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh
2) Menampakan kemampuan perilaku atau teknik aktivitas sebagaimana permulaanya, terpeliharanya integritas kulit
Intervensi
Independen :
1) Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
2) Mulai latihan aktif atau pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas.
3) Topang ekstremitas pada posisi fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
5) Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
6) Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi
7) Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
Kolaboratif
1) Konsul kebagian fisioterapi, bantu memberikan stimulasi elektrik
2) Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
c. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial atau mulut, kelemahan umum atau letih.
Ditandai :
1) Gangguan artikulasi
2) Tidak mampu berbicara atau disartria
3) Ketidakmampuan moduasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek
4) Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip
Tujuan pasien atau kriteria evaluasi
1) Pasien mampu memahami problem komunikasi
2) Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
3) Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
Intervensi
Independen :
1) Bantu menentukan derajat disfungsi
2) Bedakan antara afasia denga disartria
3) Sediakan bel khusus jika diperlukan
4) Sediakan metode komunikasi alternative
5) Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
6) Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
7) Bicara dengan nada normal
Kolaborasi :
1) Konsul dengan ahli terapi wicara
d. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan ( trauma atau penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan)
Ditandai :
1) Disorientasi waktu, tempat , orang, perubahan pola tingkah laku.
2) Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir
3) Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
4) Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
Tujuan atau kriteria hasil :
1) Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
2) Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
3) Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
Intervensi
Independen :
1) Kaji patologi kondisi individual
2) Evaluasi penurunan visual
3) Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
4) Sederhanakan lingkungan
5) Bantu pemahaman sensori
6) Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
7) Lindungi psien dari temperature yang ekstrem
8) Pertahankan kontak mata saat berhubungan
9) Validasi persepsi pasien
e. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Ditandai dengan :
1) Kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan ,mandi, memasang atau melepas baju, kesulitan tugas toileting
Kriteria hasil:
1) Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
2) Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan
3) Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri
Intervensi:
1) Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan sehari-hari.
2) Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
3) Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.
4) Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas.
5) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
Kolaborasi;
1) Berikan supositoria dan pelunak feses
2) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi
f. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir
Kriteria hasil:
1) Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
2) Ekspansi dada simetris
3) Bunyi napas bersih saaatauskultasi
4) Tidak terdapat tanda distress pernapasan
5) GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
1) Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
2) Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
3) Penghisapan sekresi, berikan oksigenasi sesuai advis
4) Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas tiap 4 jam
5) Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
g. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
Ditandai dengan:
1) Masukan makan tidak adekuat, kehilangan sensasi pengecapan
3) Rongga mulut terinflamasi
Kriteria evaluasi:
1) Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan
2) BB stabil, pasien mengungkapkan pemasukan adekuat
Intervensi :
1) Pantau masukan makanan setiap hari
2) Ukur BB setiap hari sesuai indikasi
3) Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program
4) Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
5) Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
Kolaborasi:
1) Pemberian anti emetikdengan jadwal regular, vitamin A,D,E dan B6, rujuk ahli diit.
2) Pasang atau pertahankan selang NGT pemberian makanan enteral.
h. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial perseptual kognitif.
Ditandai dengan :
1) Tidak mampu berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi.
2) Tidak mampu menerima diri terhadap situasi, harga diri negatif
Kriteria evaluasi :
1) Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat situasi dan perubahan yang telah terjadi.
2) Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi
3) Mengenali dan menghubungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negative
Intervensi :
1) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuanya.
2) Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaanya termasuk rasa bermusuhan dan perasaan marah.
3) Dorong orang terdekat agar memberikan kesempatan untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.
4) Berikan dukungan terhadap prilaku/usaha seperti peningkatan minat/partisipasi pasien dalam kegiatan dalam rehabilitasi.
5) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis atau konseling sesuai dengan kebutuhan.
i. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi kurang mengingat.
Ditandai dengan :
1) Kurangnya pengtahuan mengenai penyebab penyakit stroke, penyebab dan pencegahan, dan makan yang berpengaruh.
2) Bingung saat ditanya
Kriteria evaluasi :
1) Berpartisipasi dalam belajar
2) Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan aturan terapeutik.
3) Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.
Intervensi :
1) Kaji ulang tingkat pemahaman klien tentang penyakit
2) Diskusikan keadaan patologis yang khusus, kekuatan pada individu
3) Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri
4) Berikan informasi mengenai penyebab penyakit stroke, penyebab dan pencegahan, dan makan yang berpengaruh
5) Rujuk atau tegaskan perlu evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi, seperti ahli fisioterapi fisik, terapi okupasi, terapi wicara.
j. Resiko gangguan integritas kulit b.d. tirah baring lama, immobilisasi.
Ditandai dengan :
1) Tidak tahu penyebab dan pencegahan luka, terdapat tanda infeksi
Intervensi :
1) Ubah posisi tiap 2 jam, anjurkan untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika mungkin
2) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak dibawah daerah-daerah yang menonjol.
3) Lakukan massase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi.
4) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan adn pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
5) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas terhadap kulit.
0 Response to "asuhan keperawatan stroke non hemoragik (SNH)"