asuhan keperawatan pada anak dengan hiperaktif

A. Definisi Gangguan Hiperaktifitas (Sindrom Hiperkinetik)

Atttention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) atau Gangguan Pemusatan Perhatian Hiperaktivitas (GPPH) atau yang biasa disebut hiperaktif adalah pola persisten tidak perhatian dan atau hiperaktivitas serta impulsivitas yang lebih sering daripada biasanya diobservasi pada anak dengan usia yang sama.

Gangguan hiperaktivitas defisit perhatian ditandai dengan sikap kurang memperhatikan, overaktiv dan impulsiv. Gangguan ini lebih sering didiagnosis saat anak masuk taman kanak-kanak atau sekolah meskipun gangguan ini mungkin tampak dimulai saat usia bayi pada beberapa anak.

Sindroma hiperaktivitas merupakan istilah gangguan kekurangan perhatian menandakan gangguan-gangguan sentral yang terdapat pada anak-anak, yang sampai saat ini dicap sebagai menderita hiperaktivitas, hiperkinesis, kerusakan otak minimal atau disfungsi serebral minimal. (Nelson, 1994)

B. Etiologi

Pandangan-pandangan serta pendapat–pendapat mengenai asal usul, gambaran–gambaran, bahkan mengenai realitas daripada gangguan ini masih berbeda–beda serta dipertentangkan satu sama lainnya. Beberapa orang berkeyakinan bahwa gangguan tersebut mungkin sekali timbul sebagai akibat dari gangguan–gangguan di dalam neurokimia atau neurofisiologi susunan syaraf pusat. Istilah gangguan kekurangan perhatian merujuk kepada apa yang oleh banyak orang diyakini sebagai gangguan yang utamanya. Sindroma tersebut diduga disebabkan oleh faktor genetik, pembuahan ataupun racun, bahaya–bahaya yang diakibatkan terjadinya prematuritas atau immaturitas, maupun rudapaksa, anoksia atau penyulit kelahiran lainnya.

Telah dilakukan pula pemeriksaan tentang temperamen sebagai kemungkinan merupakan faktor yang mempermudah timbulnya gangguan tersebut, sebagaimana halnya dengan praktek pendidikan serta perawatan anak dan kesulitan emosional di dalam interaksi orang tua anak yang bersangkutan. Sampai sekarang tidak ada satu atau beberapa faktor penyebab pasti yang tidak dapat diperlihatkan.

Meskipuan banyak riset yang telah dilakukan, penyebab ADHD yang pasti tidak diketahui. Kemungkinan berbagai kombinasi dari berbagai factor ikut menentukan seperti racun lingkungan, pengaruh prenatal, hereditas dan kerusakan struktur dan fungsi otak (McCracken, 2000). Pajanan selama prenatal terhadap alcohol, tembakau, timbal, dan malnutrisi berat pada masa kanak-kanak awal meningkatkan kemungkinan ADHD. Meskipun hubungan antara ADHD dan diet gula dan vitamin telah diteliti, dan hasilnya tidak menyakinkan.

Tampaknya ada hubungan genetic untuk ADHD, yang paling mungkin dihubungkan dengan abnormalitas pada kotekolamin dan kemungkinan metabolisme serotonin ADHD. Meskipun ada bukti kuat untuk kontribusi factor genetic, terdapat pula kasus sporadic tanpa adanya riwayat ADHD pada keluarga, yang mengembangkan teori bahwa banyak factor dapat menyebabkan gangguan.

Factor resiko ADHD mencakup riwayat ADHD pada keluarga, kerabat laki-laki yang mengalami gangguan kepribadian antisocial atau alkoholisme, kerabat perempuan yang mengalami gangguan somatisasi, status sosioekonomi yang rendah, ketidakharmonisan keluarga, termasuk perceraian, pengabaian, penganiayaan, berat badan lahir rendah dan berbagai macam cedera otak.

C. Patofisiologi

Kurang konsentrasi/gangguan hiperaktivitas ditandai dengan gangguan konsentrasi, sifat impulsif, dan hiperaktivitas. Tidak terdapat bukti yang meyakinkan tentang sesuatu mekanisme patofisiologi ataupun gangguan biokimiawi. Anak pria yang hiperaktiv, yang berusia antara 6 – 9 tahun serta yang mempunyai IQ yang sedang, yang telah memberikan tanggapan yang baik terhadap pengobatan–pengobatan stimulan, memperlihatkan derajat perangsangan yang rendah (a low level of arousal) di dalam susunan syaraf pusat mereka, sebelum pengobatan tersebut dilaksanakan, sebagaimana yang berhasil diukur dengan mempergunakan elektroensefalografi, potensial–potensial yang diakibatkan secara auditorik serta sifat penghantaran kulit. Anak pria ini mempunyai skor tinggi untuk kegelisahan, mudahnya perhatian mereka dialihkan, lingkup perhatian mereka yang buruk serta impulsivitas. Dengan 3 minggu pengobatan serta perawatan, maka angka–angka laboratorik menjadi lebih mendekati normal serta penilaian yang diberikan oleh para guru mereka memperlihatkan tingkah laku yang lebih baik.

Gambaran otak dari individu yang mengalami ADHD menunjukkan penurunan metabolisme pada lobus frontalis otak yang penting untuk perhatian, kontrol impuls, pengaturan, dan aktivitas yang tetap sesuai tujuan. Studi juga menunjukkan penurunan perfusi darah di korteks frontal pada anak yang mengalami ADHD dan atrofi kortikal frontal pada dewasa muda yang memilki riwayat ADHD pada masa kanak-kanak.

Studi lain menunjukkan penurunan penggunaan glukosa pada lobus frontalis pada anak yang mengalami ADHD. Bukti yang ada tidak menyakinkan tetapi riset pada bidang tersebut tampak menjanjikan.

D. Tipe dan Manifestasi Klinis

Ukuran objektif tidak memperlihatkan bahwa anak yang terkena gangguan ini memperlihatkan aktifitas fisik yang lebih banyak, jika dibandingkan dengan anak–anak kontrol yang normal, tetapi gerakan–gerakan yang mereka lakukan kelihatan lebih kurang bertujuan serta mereka selalu gelisah dan resah. Mereka mempunyai rentang perhatian yang pendek, mudah dialihkan serta bersifat impulsif dan mereka cenderung untuk bertindak tanpa mempertimbangkan atau merenungkan akibat tindakan tersebut. Mereka mempunyai toleransi yang rendah terhadap perasaan frustasi dan secara emosional mereka adalah orang–orang yang labil serta mudah terangsang. Suasana perasaan hati mereka cenderung untuk bersifat netral atau pertenangan, mereka kerap kali berkelompok, tetapi secara sosial mereka bersikap kaku. Beberapa orang di antara mereka bersikap bermusuhan dan negatif, tetapi ciri ini sering terjadi secara sekunder terhadap permasalahan–permasalahan psikososial yang mereka alami. Beberapa orang lainnya sangat bergantung secara berlebih–lebihan, namun yang lain lagi bersikap begitu bebas dan merdeka, sehingga kelihatan sembrono.

Kesulitan-kesulitan emosional dan tingkah laku lazim ditemukan dan biasanya sekunder terhadap pengaruh sosial yang negatif dari tingkah laku mereka. Anak-anak ini akan menerima celaan dan hukuman dari orang tua serta guru dan pengasingan sosial oleh orang-orang yang sebaya dengan mereka. Secara kronik mereka mengalami kegagalan di dalam tugas-tugas akademik mereka dan banyak diantara mereka tidak cukup terkoordinasi serta cukup mampu mengendalikan diri sendiri untuk dapat berhasil di dalam bidang olah raga. Mereka mempunyai gambaran mengenai diri mereka sendiri yang buruk serta mempunyai rasa harga diri yang rendah dan kerap kali mengalami depresi. Terdapat angka kejadian tinggi mengenai ketidakmampuan belajar membaca matematika, mengeja serta tulis tangan. Prestasi akademik mereka dapat tertinggal 1 – 2 tahun dan lebih sedikit daripada yang sesunguhnya diharapkan dari kecerdasan mereka yang diukur.

Ada tiga tipe utama ADHD yakni tipe hiperaktif-impulsif, tipe gangguan atensi, dan kombinasi antara keduanya. Hal yang perlu diingat bahwa adanya kemungkinan setiap anak menunjukkan adanya gejala ADHD dalam perilakunya sehari-hari, hal ini bukanlah berarti bahwa anak tersebut secara langsung dapat dianggap mengidap gangguan ADHD, bila gejala-gejala yang ada terus berlanjut, maka barulah diperlukan kunjungan ke tenaga kesehatan profesional.

1. Tipe hiperaktif-impulsif

Tipe hiperaktif-impulsif berhubungan erat dengan self control pada anak, biasanya anak dengan tipe ini sangat sulit untuk duduk tetap, anak ini akan mengalami pelbagai permasalahan di sekolah. Secara awam anak dengan ADHD tipe ini tidak terdeteksi secara nyata, kebanyakan orang akan beranggapan bahwa anak tersebut mengalami permasalahan dengan minat, perhatian, tidak termotivasi, kurang berkonsentrasi, atau dianggap tidak disiplin.

Tanda-tanda tersebut berlanjut pada adanya gangguan perilaku impulsif, tidak mampu berkonsentrasi, tidak mampu menjalin persahabatan, terlihat bingung dan sebagainya disekolah atau dirumahnya. Biasanya gangguan ADHD akan diketahui dikemudian harinya.

a. Anak hiperaktif

Anak hiperaktif selalu terlihat penuh semangat dalam setiap gerakan dan perilakunya. Ia akan menyentuh segala sesuatunya yang terbersit dalam pikirannya, bermain atau berlari kesana-kemari dan berbicara setiap ada waktu. Anak hiperaktif kesulitan untuk diam, tidak bisa duduk atau mendengarkan, mungkin saja ia menggoyangkan badannya, berjalan kesana-kemari, menyentuh benda-benda, mencoret-coret dengan pensil. Anak hiperaktif selalu terlihat sibuk dan selalu mencoba melakukan sesuatu meskipun sudah pernah ia kerjakan sebelumnya.

b. Anak impulsive

Anak impulsif terlihat seperti tidak mampu untuk mengontrol reaksi atau pikirannya sebelum melakukan pekerjaannya. Mereka sering berkata tanpa berpikir sebelumnya, pengungkapan emosi yang tidak terkendali, dan melakukan sesuatu tanpa memperhatikan dampak dan konsekuensinya. Anak impulsif tidak sabar menunggu untuk melakukan keinginannya. Individu tipe ini termasuk remaja dan orang dewasa lebih memilih aktivitas-aktivitas tertentu yang mudah untuk mendapat penghargaan.

Indikasi gangguan :

1) Berlari, memanjat atau tidak bisa diam, tidak mau duduk ketika ia diharapkan untuk diam

2) Suka memotong pembicaraan orang lain.

3) Tidak menyukai antri atau menunggu giliran

4) Tidak menyukai aktivitas yang sifatnya tenang, misalnya perpustakaan

5) Suka menjawab sebelum pertanyaan selesai diajukan

6) Gelisah, melipat tangannya ke kakinya dan suka menggeliat ketika duduk

7) Pada orang dewasa; mudah merasa gelisah, berbicara terlalu banyak.

2. Tipe gangguan atensi

Anak yang didiagnosa dengan tipe ini akan sulit fokus pada sesuatu atau akan cepat merasakan kebosanan dengan pekerjaan hanya dalam beberapa menit saja. Anak dengan tipe ini dapat melakukan pekerjaan yang tidak memerlukan konsentrasi penuh atau mudah untuk diselesaikan.

Permasalahan yang sering dihadapi adalah anak-anak ini sering lupa menulis pekerjaan yang semesti dilakukannya bahkan tak jarang mereka lebih memilih tidak bersekolah. Mereka sering lupa membawa buku pelajaran, salah memilih buku, hampir semua tugas (PR) yang ia kerjakan bersalahan. Hal ini membuatnya merasa tertekan dan frustrasi.

Anak dengan tipe gangguan atensi akan mudah melamun, cepat panik atau bingung, lambat dan tidak luwes. Mereka juga kadang salah dalam mengartikan informasi yang diterimanya, sulit memahami atau mengerti penjelasan gurunya. Berbeda dengan tipe hiperaktif-kompulsif, anak tipe ini dapat diam dan tenang dalam melakukan pekerjaannya, namun tidak berarti bahwa ia benar-benar serius terlibat dengan pekerjaannya, bisa jadi anak tersebut tidak mengerti dengan tugas atau instruksi yang diberikan kepadanya.

Indikasi gangguan :

1) Tidak dapat berkonsentrasi terhadap hal-hal kecil, banyak membuat kesalahan di sekolah atau aktivitas dalam kelompoknya

2) Mudah terganggu konsentrasi pada suara atau hal lainnya

3) Tidak dapat mengerti pada instruksi dan membuat banyak kesalahan, tidak menyelesaikan tugasnya

4) Mudah lupa pada alat-alat sekolah, misalnya pensil, buku

5) Kesulitan dalam mengatur aktivitas atau kegiatan penting lainnya

6) Perilaku tidak menunjukkan bahwa ia sedang mendengar atau memperhatikan dengan serius

7) Menghindari atau tidak menyukai hal-hal yang menyangkut dengan permasalahan mental seperti motivasi, menikmati atau terlibat dalam kegembiraan (enjoyable) dalam jangka waktu lama.

3. Tipe kombinasi

Tipe kombinasi merupakan kombinasi antara dua tipe hiperaktif-impulsif dan gangguan atensi.

Anak yang mengalami deficit perhatian secara tipikal menunjukkan beberapa atau semua gejala dibawah ini (Abraham, 2006):

1. Inatensi dan perhatian mudah dialihkan. Perhatian yang muidah dialihkan mengakibatkan pemfokusan yang berlebihan pada stimulus dan aktivitas yang tidak sesuai

2. Impulsivitas. Anak seperti ini bertindak secara cepat dan tanpa mempertimbangkan

3. Kelelahan motorik dan hiperaktivitas.

4. Kesulitan merencanakan tugas.

5. Liabilitas emosional. Tingkah laku yang tidak diinginkan secara social, seperti ledakan emosi, berkelahi, dan kegembiraan yang berlebihan dapat merupakan akibat ketidakmampuan untuk mengahadapi tugas yang diharapkan.

E. Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang akan menegakkan diagnosis gangguan kekurangan perhatian. Anak yang mengalami hiperaktivitas dilaporkan memperlihatkan jumlah gelombang-gelombang lambat yang bertambah banyak pada elektorensefalogram mereka, tanpa disertai dengan adanya bukti tentang penyakit neurologik atau epilepsi yang progresif, tetapi penemuan ini mempunyai makna yang tidak pasti. Suatu EEG yang dianalisis oleh komputer akan dapat membantu di dalam melakukan penilaian tentang ketidakmampuan belajar pada anak itu. Pemeriksaan neurologic rutin (misalnya, pemindaian CT, pencitraan resonansi magnetic) atau pemeriksaan neuropsikologi (misalnya, EEG, neurometrik, dan pemetaan aktivitas otak)

F. Komplikasi

a. Diagnosis sekunder- gangguan konduksi, depresi dan penyakit ansietas.

b. Pencapaian akademik kurang, gagal di sekolah, sulit membaca dan mengerjakan aritmatika (sering kali akibat abnormalitas konsentrasi).

c. Hubungan dengan teman sebaya buruk (sering kali akibat perilaku agresif dan kata-kata yang diungkapkan).

G. Penatalaksanaan Medis

Rencana pengobatan bagi anak dengan gangguan ini terdiri atas penggunaan psikostimulan, modifikasi perilaku, pendidikan orang tua, dan konseling keluarga. Orang tua mungkin mengutarakan kekhawatirannya tentang penggunaan obat. Resiko dan keuntungan dari obat harus dijelaskan pada orang tua, termasuk pencegahan skolastik dan gangguan sosial yang terus menerus karena pengunaan obat-obat psikostimulan. Rating scale Conners dapat digunakan sebagai dasar pengobatan dan untuk memantau efektifitas dari pengobatan.

Psikostimulan- metilfenidat (Ritalin), amfetamin sulfat (Benzedrine), dan dekstroamfetamin sulfat (Dexedrine)- dapat memperbaiki rentang perhatian dan konsentrasi anak dengan meningkatkan efek paradoksikal pada kebanyakan anak dan sebagian orang dewasa yang menderita gangguan ini.

Beberapa jenis obat mempunyai pengaruh buruk terhadap kesehatan, oleh karena itu pemberian obat medis haruslah melalui pengawasan dokter. Tidak semua jenis obat cocok untuk setiap orang, beberapa jenis obat juga kadang tidak memberikan efek kepada anak, pergantian obat dilakukan biasanya seminggu kemudian bila dianggap tidak efektif melalui kontrol dokter.

1. Medikasi

Obat-obat stimulant yang sering digunakan untuk pengobatan ADHD adalah metilfenidat, dekstroamfetamin, dan pemolin. Walaupun mekanisme kerjanya yang secara tepat masih belum diketahui, obat-obat ini mempengaruhi fungsi neurotransmitter system saraf pusat. Obat-obat stimulant secara umum ditoleransi dengan baik dan aman efek samping secara tipikal bersifat sementara. Pemolin juga dapat menyebabkan toksisitas hati. Berbagai obat-obatan telah dianjurkan sebagai stimulant alternative. Antidepresan trisiklik, terutama despiramin dan imipramin juga dapat digunakan. ( Abraham, 2006)

2. Psikoterapi

a. Behavior therapy

Terapi ini berguna untuk meningkatkan kemampuan pada anak, pada terapi ini orangtua terlibat langsung dalam terapi, misalnya memberikan penghargaan terhadap perilaku yang positif yang ditujukkan oleh anak. Ketika anak mulai kehilangan kontrol, orangtua mengambil time out, dan menyuruh anak untuk diam di kursinya sampai ia menjadi tenang. Terapi juga mengajarkan orangtua teknik-teknik bersenang-senang dengan anak ADHD tanpa harus merasa tertekan.

b. Talk therapy

Talk therapy akan membuat anak ADHD merasa menjadi lebih baik, mereka belajar mengungkapkan pikiran-pikiran yang mengganggu dan belajar mengendalikan emosi. Terapis akan berusaha membantu mengorganisir perubahan dan jadwal pekerjaan yang harus dilakukan oleh anak melalui pembicaraan kedua belah pihak.

c. Social skills training

Dalam pelatihan ini anak belajar cara-cara menghargai dan menempatkan dirinya bersama dengan kelompok bermainnya. Pelatihan ini juga anak diajarkan kecakapan bahasa nonverbal melalui insyarat wajah, ekspresi roman, intonasi suara sehingga anak cepat tanggap dalam pelbagai situasi sosial.

d. Family support groups

Merupakan kelompok orangtua yang memiliki anggota keluarga dengan gangguan ADHD untuk berbagi pengalaman. Kelompok ini juga saling menyediakan informasi bagi sesama anggotanya, mengundang pembicara profesional untuk berbagi pengetahuan dalam menghadapi dan membesarkan anak-anak mereka

A. Pengkajian

1. Kaji riwayat keluarga melalui wawancara atau genogram.

Data yang dapat diperoleh apakah anak tersebut lahir premature, berat badan lahir rendah, penyulit kehamilan lainnya atau ada faktor genetik yang diduga sebagai penyebab dari gangguan hiperaktivitas pada anak.

2. Kaji riwayat perilaku anak.

a. Riwayat perkembangan, dimana dulu seorang bayi yang gesit, aktif dan banyak menuntut, yang mempunyai tanggapan – tanggapan yang mendalam dan kuat, dengan disertai kesulitan – kesulitan makan dan tidur, kerap kali pada bulan – bulan pertama kehidupannya, sukar untuk menjadi tenang pada waktu akan tidur serta lambat untuk membentuk irama diurnal. Kolik dilaporkan agak umum terjadi pada mereka.

b. Laporan guru tentang permasalahan – permasalahan akademis serta tingkah laku di dalam kelas.

3. Kaji riiwayat perinatal

Riwayat perinatal sebaiknya diulas untuk melihat adanya masalah yang berkaitan dengan deficit perhatian misalnya ; asupan alcohol atau obat-obatan selama kehamilan. Masalah kesehatan pada awal masa kanak-kanak yang memiliki relavansi

4. Kaji riwayat masa kanak-kanak

Masalah kesehatan pada awal masa kanak-kanak yang memiliki relevansi khusus seperti ; keracunan makanan, anemia defisiensi zat besi, dan cidera yang sering karena aktivitas berlebih.

5. Kaji riwayat keluarga

Riwayat keluarga dan riwayat social dapat mengidentifikasi factor genetic atau lingkungan yang memiliki kontribusi

B. Perencanaan

Intervensi keperawatan umumnya diimplementasikan pada pasien rawat jalan dan komunitas.

1. Bantu orang tua dalam mengimplementasikan program perilaku agar mencakup penguatan yang positif.

 Latih kefokusan anak

Jangan tekan anak, terima keadaannya. Perlakukan anak dengan hangat dan sabar, tapi konsisten dan tegas dalam menerapkan norma dan tugas. Kalau anak tidak bisa diam di satu tempat, coba pegang kedua tangannya dengan lembut, kemudian ajak untuk duduk dan diam. Mintalah agar anak menatap mata anda ketika bicara atau diajak berbicara. Berilah arahan dengan nada lembut.

 Telatenlah

Jika anak telah betah untuk duduklebih lama, bimbinglah anak untuk melatih koordinasi mata dan tangan dengan cara menghubungkan titik – titik yang membentuk angka atau huruf. Selanjutnya anak diberi latihan menggambar bentuk sederhana dan mewarnai. Bisa pula mulai diberikan latihan berhitung dengan berbagai variasi penjumlahan, pengurangan, perkalian, dan pembagian. Mulailah dengan penjumlahan atau pengurangan dengan angka-angka di bawah 10. Setelah itu baru diperkenalkan konsep angka 0 dengan benar.

 Bangkitkan kepercayaan diri anak

Gunakan teknik pengelolaan perilaku, seperti menggunakan penguat positif. Misalnya memberikan pujian bila anak makan dengan tertib. Tujuannya untuk meningkatkan rasa percaya diri anak.

 Kenali arah minatnya

Jika anak bergerak terus jangan panik, ikutkan saja dan catat baik-baik, kemana sebenarnya tujuan keaktifan dari anak. Yang paling penting adalah mengenali bakat anak secara dini.

 Minta anak bicara

Anak hiperaktif cenderung susah berkomunikasi dan bersosialisasi. Karena itu Bantu anak dalam bersosialisasi agar ia mempelajari nilai – nilai apa saja yang diterima di kelompoknya.

2. Sediakan struktur kegiatan harian

Anak hendaknya mempunyai daftar kegiatan harian yang berjalan dengan teratur menurut jadwal yang ditetapkan dan hendaknya segera mengikuti serta melaksanakan kegiatan rutinnya itu, sebagaimana iharkn dari dirinya dan untuk itu anak dihadiahi kata – kata pujian.

Perangsangan yang berlebihan serta kelelahan yang sangat hebat hendaknya dihindarkan. Anak membutuhkan saat santai setelah bermain, terutama setelah ia melakukan kegiatan fisik yang kuat dan keras. Periode sebelum tidur harus merupakan masa tenang, dengan cara menghindarkan acara televisi yang merangsang, permainan yang keras dan jungkir balik.

3. Beri obat stimulans sesuai instruksi.

a. Stimulans dapat dihentikan sementara pada akhir pekan dan hari libur. Di mana untuk menentukan apakah kemampuan pengendalian yang dimiliki oleh anak itu sendiri telah mengalami suatu kemajuan.

b. Stimulans tidak diberikan sesudah pukul 3 atau 4 sore, dimana efek samping stimulans adalah insomnia. Insomnia dapat dicegah dengan tidak lagi memberikan pengobatan perangsang setelah jam 3 sore serta mengatur sedemikian rupa, sehingga periode sebelum tidur itu merupakan saat yang tenang serta tidak merangsang.

C. Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning) dan Perawatan di Rumah

1. Didik dan bantu orang tua dan anggota keluarganya.

2. Berkolaborasi dengan guru dan libatkan orang tua. Dorong orang tua untuk menjamin bahwa guru dan perawat sekolah mengetahui tentang nama, dosis dan waktu minum obat.

3. Pastikan bahwa anak mendapatkan evalusi dan bimbingan akademik yang diperlukan. Memasukkan anak dalam kelas pendidikan khusus sering kali diperlukan.

4. Pantau kemajuan dan respons anak terhadap pengobatan.

5. Rujuk ke spesialis perilaku dan orang tua untuk mengembangkan dan mengimplementasikan rencana perilaku.

D. Hasil yang Diharapkan

1. Prestasi di sekolah meningkat, dibuktikan oleh nilai dan tugas-tugas yang diselesaikan anak.

2. Perilaku anak semakin baik menurut penilaian guru dan orang tua.

3. Anak menunjukkan hubungan yang positif dengan teman sebaya.

Tweet